La pérdida recurrente del embarazo (RPL, por sus siglas en inglés) se define como tener un historial de tres abortos espontáneos en el primer trimestre o una sola pérdida en el segundo trimestre. La evaluación básica de la RPL generalmente comienza después de experimentar dos pérdidas consecutivas en el primer trimestre, a menos que existan otras causas identificables para los abortos espontáneos.
Causas Genéticas y Cromosómicas de la RPL
El riesgo de aborto espontáneo aumenta con la edad reproductiva y se estima que es del 10-15% entre los 20-30 años; del 15-30% entre los 30 a 40 años y del 30-60% entre los 40-45 años. Estos porcentajes se basan en embarazos clínicamente reconocibles y las tasas pueden ser más altas si se monitorea a las pacientes de cerca después de la fertilización, implantación y durante el desarrollo temprano del embrión. Algunas de estas pérdidas de embarazo no se reconocen clínicamente porque el momento del aborto espontáneo puede coincidir con el período menstrual esperado. En algunos casos, la menstruación se retrasa unos días a una semana y puede deberse a una pérdida de embarazo que puede pasar desapercibida debido a la falta de monitoreo temprano con una prueba de embarazo. El resultado no cambia incluso si se realiza un monitoreo temprano en tales embarazos, porque en su mayoría son anormales genética y cromosómicamente; estos se llaman embarazos bioquímicos.
La etiología principal (causa) del aborto espontáneo en el primer trimestre se debe a una anomalía numérica en los cromosomas de la concepción (embrión). Se estima que entre el 70-90% de todos los abortos espontáneos en el primer trimestre se deben a anomalías genéticas/cromosómicas como la trisomía (cromosoma extra – 47), monosomía (falta de un cromosoma – 45) u otras anomalías numéricas (cualquier número diferente a 46 cromosomas). En casos de pérdida recurrente del embarazo en comparación con tener un solo aborto espontáneo, la tasa de anomalías cromosómicas puede ser solo ligeramente menor debido a otros factores asociados, como problemas con el útero, función tiroidea, diabetes o problemas inmunológicos.
Factores genéticos específicos como las translocaciones de genes (4-8%) pueden ser la causa de la RPL además de las anomalías cromosómicas numéricas de los embriones (~80%). Estos problemas genéticos se llaman translocaciones equilibradas o no equilibradas en los genes, donde un fragmento del cromosoma puede intercambiar lugares con otro sitio en otro cromosoma. En tales casos, generalmente no se pierde material genético, pero hay un intercambio de la ubicación del material genético específico (ADN), lo que se llama translocación recíproca equilibrada. En otros casos, el material genético puede perderse durante la translocación, lo que resulta en una disposición cromosómica anormal (translocación no equilibrada).
En ambos casos mencionados anteriormente, los portadores de tales translocaciones (padres) son fenotípicamente normales y “genéticamente equilibrados”. Cuando el óvulo y el esperma de tales individuos experimentan meiosis (maduración y división celular), puede formarse un maquillaje genético anormal (óvulo y esperma) con material genético normal, excesivo o deficiente. El formato genético normal, equilibrado o no equilibrado puede resultar en un embarazo normal, un aborto espontáneo (o raramente un feto genéticamente anormal dependiendo de la anomalía específica).
Causas Anatómicas de la RPL
Los factores anatómicos pueden influir en el resultado del embarazo e incluyen malformaciones uterinas (desarrollo anormal del útero desde el nacimiento), fibromas y adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman). El útero se forma mediante la elongación y unificación de dos tubos embrionarios que eventualmente se convierten en el útero maduro, y las anomalías durante estas etapas de desarrollo pueden resultar en anomalías uterinas (anomalías de Muller).
Anomalías Uterinas
Las malformaciones uterinas incluyen útero unicorne (solo un tubo se forma en el útero maduro), útero septado (exceso de tejido [tabique] en el centro del útero), útero bicorne (en forma de corazón), útero didelfo (dos úteros separados con dos cavidades conectadas con dos cuellos uterinos), útero expuesto al DES y varios grados de útero en forma de T. Las anomalías uterinas pueden resultar en pérdidas del primer y segundo trimestre y parto prematuro junto con complicaciones asociadas. El problema puede estar relacionado con un desarrollo comprometido de los vasos sanguíneos con un flujo sanguíneo limitado al útero. Además, la cavidad endometrial puede estar limitada en su volumen para acomodar a un feto en desarrollo. En tales casos, el embarazo puede adherirse a una área más débil en el útero, como el “tabique”, lo que resulta en un aborto espontáneo.
Entre todas las anomalías mencionadas, el tabique del útero es el tipo de anomalía que se puede corregir quirúrgicamente con altas tasas de éxito. Otras anomalías se tratan mejor con un enfoque conservador, que incluye un monitoreo cercano en el embarazo temprano, el procedimiento de cerclaje para las pérdidas del segundo trimestre y, muy raramente, la corrección quirúrgica del útero (metroplastia, que rara vez se realiza).
Fibromas
Los fibromas (miomas) son relativamente comunes en las mujeres y generalmente son asintomáticos (sin dolor, sangrado o presión pélvica) durante los años reproductivos. En algunas mujeres, la presencia de tales síntomas puede requerir un examen de ultrasonido del útero y los fibromas pueden ser diagnosticados. Además, los fibromas pueden ser diagnosticados mediante un examen ginecológico, si alcanzan un cierto tamaño y se palpan mediante un examen bimanual. En la mayoría de los casos, los fibromas pueden ser observados con el tiempo, pero en otros, el tratamiento médico o quirúrgico es necesario.
En la población de infertilidad, así como en pacientes con abortos espontáneos recurrentes, los fibromas son más comunes y generalmente resultan en un resultado adverso, como fallos en el tratamiento de fertilidad o abortos espontáneos. Los fibromas pueden estar presentes dentro de la cavidad uterina donde se desarrolla el embarazo (submucosos), en la capa muscular (intramurales) o conectados al exterior del útero (subserosos).
Si los fibromas son pequeños y están en el exterior del útero (aún conectados) o en la capa muscular, pero lejos de la cavidad endometrial, lo más probable es que no resulten en ningún resultado adverso. Si tales fibromas son muy grandes y múltiples, pueden posiblemente impactar en el resultado del embarazo, aunque no estén dentro de la cavidad uterina. Si los fibromas están invadiendo la cavidad endometrial o ya están creciendo dentro o dentro de la cavidad, pueden resultar en infertilidad o abortos espontáneos recurrentes. En tales casos, se recomienda la extirpación quirúrgica de estos fibromas para mejorar el resultado del embarazo. Cada caso individual puede ser diferente y, dependiendo del número, extensión, tamaño e implicación de los fibromas, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. Es necesario aconsejar a las pacientes sobre las opciones de tratamiento de los fibromas, especialmente aquellas con infertilidad o pérdida recurrente del embarazo.
Las adherencias intrauterinas (IUA o síndrome de Asherman) pueden formarse después de la dilatación y legrado (D&C) para abortos, abortos espontáneos o por sangrado excesivo después del parto. En otros casos inusuales, las infecciones pélvicas pueden resultar en la destrucción del endometrio (las células dentro del útero/cavidad). Las IUA están estrechamente asociadas con abortos espontáneos y la corrección histeroscópica del tejido cicatricial resulta en altas tasas de éxito.
Trombofilias (Trastornos de la Coagulación) y RPL
Las trombofilias son un grupo de trastornos que resultan en un mayor riesgo de formación de coágulos dentro de los vasos sanguíneos. A menudo resultan en la formación de coágulos en las extremidades inferiores o en el útero y la placenta durante el embarazo. Estos trastornos pueden aumentar el riesgo de aborto espontáneo en general y se recomienda que las pacientes con un historial de RPL se sometan a una prueba de detección de trombofilias.
Aunque no existe un consenso claro sobre la extensión de las pruebas para estos trastornos, generalmente se prefiere un panel que incluya aquellos más estrechamente asociados con la RPL. La relación más establecida entre las trombofilias y la RPL es el síndrome antifosfolípido, que incluye a pacientes con un historial de coágulos sanguíneos, abortos espontáneos y bajos niveles de plaquetas (células que detienen el sangrado). Otras trombofilias comúnmente asociadas incluyen deficiencia de proteína S, deficiencia de proteína C y deficiencia de antitrombina III, hiperhomocisteinemia, mutación del Factor II – mutación de la protrombina 20210, resistencia a la proteína C activada y nivel elevado de inhibidor del activador del plasminógeno-I.
Las trombofilias generalmente resultan en abortos espontáneos del final del primer trimestre, en los cuales el embarazo puede establecerse con una ecografía y puede estar presente un latido cardíaco fuerte, pero en las semanas siguientes, puede diagnosticarse inesperadamente la muerte fetal. En los abortos tempranos, la anomalía cromosómica del embrión es mucho más común que las pérdidas relacionadas con la trombofilia.
El tratamiento de las trombofilias durante el embarazo incluye “anticoagulantes”. El régimen recomendado es aspirina infantil (81 mg diarios) y ya sea heparina o medicamentos tipo Lovenox, aunque la heparina es la opción preferida. En la mayoría de los casos, este régimen se continúa hasta el final del primer trimestre, pero en otros puede prolongarse hasta el parto, especialmente en casos con otros factores de riesgo.
Otras enfermedades asociadas con RPL incluyen disfunción tiroidea y diabetes, y las pacientes con RPL deben ser evaluadas para ambas. Si hay diabetes no controlada o función tiroidea baja/alta, el riesgo de RPL aumentará. El mejor tratamiento en tales casos es el manejo de la causa subyacente y un seguimiento cercano durante el embarazo.
En algunos casos, la causa de la RPL no se puede identificar a pesar de pruebas extensas. En tales casos, se ha encontrado que un seguimiento cercano con el próximo embarazo con ecografías semanales y un refuerzo positivo es útil para mejorar el resultado del embarazo.
Finalmente, en casos de anomalías cromosómicas, las pruebas genéticas de los embriones creados por FIV (fertilización in vitro) pueden ser útiles. Actualmente, están disponibles el diagnóstico genético preimplantacional/tamizaje (DGP/PGS) o la hibridación genómica comparativa (CGH). El PGS sigue siendo una prueba limitada que evalúa 16 de los 46 cromosomas, mientras que la CGH evalúa 46 de los 46 cromosomas y proporciona más información. Se están desarrollando otras pruebas genéticas adicionales para detectar anomalías cromosómicas en los embriones, como la CGH en array, el DGP de 24 sondas o el análisis de SNP, pero debido a la información limitada y las preocupaciones sobre la precisión, estas pruebas no se utilizan de forma rutinaria. Si se transfieren embriones cromosómicamente normales al útero, las tasas de embarazo pueden mejorar y el riesgo de aborto espontáneo disminuye significativamente. Es importante discutir estas opciones de tratamiento con las pacientes que tienen un historial de RPL. La gestación subrogada es otra opción para las pacientes con un historial significativo de RPL, especialmente para aquellas con una malformación uterina.
