复发性流产
复发性妊娠丧失（RPL）定义为在第一孕期内发生三次流产的历史或在第二孕期内发生一次流产的情况。通常情况下，如果没有其他可识别的流产原因，则在经历了两次连续的第一孕期流产后，才会开始进行RPL的基本检查。
RPL的遗传和染色体原因
随着生育年龄的增长，流产的风险也在增加。据估计，20-30岁的流产率为10-15%；30-40岁为15-30%；40-45岁为30-60%。这些百分比基于临床上可识别的妊娠，如果患者在受精、植入和早期胚胎发育阶段得到密切监测，流产率可能会更高。这些妊娠丧失有些未被临床识别，因为流产的时间可能与预期的月经时间相吻合。在某些情况下，月经延迟几天到一周，可能是由于妊娠丧失未被识别，因为缺乏早期监测和妊娠测试。在这种情况下，即使早期进行监测，结果也不会改变，因为大多数妊娠丧失是遗传和染色体异常所致，这种情况被称为生化妊娠。
第一孕期流产的主要病因是受孕（胚胎）的染色体数量异常。据估计，70-90%的第一孕期流产是由遗传或染色体异常引起的，例如三体（多出一条染色体—47）、单体（缺少一条染色体—45）或其他数量异常（染色体总数不是46）。在反复妊娠丧失的病例中，与单次流产相比，由于子宫、甲状腺功能、糖尿病或免疫问题等相关因素，染色体异常率可能略低。
除胚胎的数量染色体异常（~80%）外，基因易位（4-8%）等特定遗传因素也可能导致RPL。这些遗传问题称为基因的平衡或不平衡易位，即染色体的一部分可能会与另一条染色体上的另一个位置交换位置。在这种情况下，通常不会丢失遗传物质，但基因特定遗传物质（DNA）的位点发生交换，这种情况称为平衡互易易位。在其他情况下，遗传物质可能在易位过程中丢失，导致染色体排列异常（不平衡易位）。
在上述两种情况下，这些易位携带者（父母）在表型上是正常且“遗传平衡”的。当这些个体的卵子和精子在减数分裂过程中发生异常遗传结构（卵子和精子）时，可能会形成具有正常、过多或缺失的遗传物质的卵子和精子。正常、平衡或不平衡的遗传格式可能会导致正常妊娠或流产（或者极少数情况下，会出现根据特定异常导致的基因异常胎儿）。
RPL的解剖学原因
解剖学因素可能会影响妊娠结局，包括子宫畸形（先天性子宫发育异常）、子宫肌瘤和宫腔粘连（Asherman综合征）。子宫是由两条胚胎管延长和统一形成的，最终形成成熟的子宫，这些发育阶段中的异常可能导致子宫畸形（Mullerian异常）。
子宫畸形
子宫畸形包括独角子宫（仅一侧形成成熟子宫）、中隔子宫（子宫中央有过多组织[隔膜]）、双角子宫（心形子宫）、双子宫（两个独立的子宫，各有两个宫颈）、DES暴露子宫和不同程度的T形子宫。子宫畸形可能导致第一孕期和第二孕期的流产以及早产并发症。问题可能与血管发育受限和血流量有限有关。此外，子宫内膜腔可能因容纳发育中的胎儿而受到限制。在这种情况下，妊娠可能会附着在子宫的较弱区域，例如“隔膜”，并导致流产。
在上述所有异常中，子宫隔膜是一种可以通过手术矫正并获得较高成功率的异常类型。其他异常通常采用保守方法治疗，包括早孕期的密切监测、第二孕期流产的宫颈环扎术和极少数情况下的子宫手术矫正（极少进行的子宫成形术）。
子宫肌瘤
子宫肌瘤（子宫肌瘤）在女性中相对常见，并且通常在生育年龄期间无症状（无疼痛、出血或盆腔压力）。在某些女性中，这些症状的存在可能需要对子宫进行超声检查，从而诊断出子宫肌瘤。此外，如果子宫肌瘤达到一定大小并通过双手检查摸到，在妇科检查中也可以诊断出来。在大多数情况下，子宫肌瘤可以随着时间的推移进行观察，但在其他情况下，可能需要进行药物或手术治疗。
在不育症患者以及复发性流产患者中，子宫肌瘤更为常见，并且通常会导致不良结果，例如生育治疗失败或流产。子宫肌瘤可能存在于妊娠发育的子宫腔内（黏膜下），在肌层（肌层内）或连接到子宫外部（浆膜下）。
如果子宫肌瘤较小并位于子宫外（仍然连接）或位于肌层内但远离子宫内膜腔，它们通常不会导致任何不良后果。如果这种子宫肌瘤非常大且数量众多，即使它们不在子宫腔内，也可能会影响妊娠结局。如果子宫肌瘤侵入子宫内膜腔或已经生长到子宫腔内或内部，则可能导致不孕或复发性流产。在这种情况下，建议手术切除这些子宫肌瘤以改善妊娠结局。每个病例可能不同，具体取决于子宫肌瘤的数量、范围、大小和侵袭性，可能需要手术治疗。需要对患有不孕症或复发性流产的患者进行子宫肌瘤治疗选择的咨询。
宫腔粘连（IUA或Asherman综合征）可能在刮宫（D&C）之后形成，用于流产、流产或分娩后过度出血。在其他不常见的情况下，盆腔感染可能会导致子宫内膜（子宫腔内的细胞）破坏。IUA与流产密切相关，通过宫腔镜矫正瘢痕组织可取得较高的成功率。
血栓形成障碍（凝血障碍）与RPL
血栓形成障碍是一组导致血管内血栓形成风险增加的疾病。它们最常导致下肢或子宫内血栓形成以及妊娠期间的胎盘血栓形成。这些疾病可能会增加流产的风险，建议有RPL病史的患者接受血栓形成障碍筛查。
尽管对于这些疾病的检测范围尚无明确共识，但通常首选与RPL密切相关的检测项目。与RPL关系最密切的血栓形成障碍是抗磷脂综合征，包括有血栓形成史、流产史和血小板（止血细胞）减少的患者。其他常见的与RPL相关的血栓形成障碍包括蛋白S、蛋白C和抗凝血酶III缺乏症、高同型半胱氨酸血症、因子II突变-凝血酶原20210突变、活化蛋白C抗性和升高的纤溶酶原激活剂抑制剂-I水平。
血栓形成障碍通常导致第一孕期后期流产，在这种情况下，妊娠可能已经通过超声确认，并且可能存在强烈的心跳，但在接下来的几周内可能会意外地诊断出胎儿死亡。在早期流产中，胚胎的染色体异常远比血栓形成障碍相关的流产更为常见。
妊娠期间血栓形成障碍的治疗包括“血液稀释剂”。推荐的方案是每日81毫克的小剂量阿司匹林以及肝素或Lovenox类药物，尽管首选肝素。在大多数情况下，该方案持续到第一孕期结束，但在其他情况下，尤其是有其他风险因素的情况下，可能会延长至分娩。
其他与RPL相关的疾病包括甲状腺功能异常和糖尿病，RPL患者应接受这两种疾病的筛查。如果糖尿病失控或甲状腺功能低下或亢进，RPL的风险会增加。在这种情况下，最佳治疗方法是管理潜在原因，并在妊娠期间进行密切随访。
在某些情况下，尽管进行了广泛的检测，但仍未能确定RPL的原因。在这种情况下，建议对下次妊娠进行密切随访，每周进行超声检查，并进行积极的心理支持，这被发现有助于改善妊娠结局。
最后，在染色体异常的情况下，通过IVF（体外受精）创建的胚胎进行基因检测可能是有用的。目前，有两种可用的检测方法：植入前基因诊断/筛查（PGD/PGS）或比较基因组杂交（CGH）。PGS仍然是一种有限的检测方法，它评估46条染色体中的16条，而CGH评估46条染色体中的46条，并提供更多信息。正在开发其他基因检测方法以筛查胚胎染色体异常，如阵列CGH、24探针PGD或SNP分析，但由于信息有限且对准确性的担忧，这些检测目前尚未广泛使用。如果将染色体正常的胚胎移植到子宫内，妊娠率可能会提高，并且流产风险显著降低。对于有RPL病史的患者，讨论这种治疗选择非常重要。对于有显著RPL病史的患者，尤其是子宫畸形患者，代孕是另一种选择。
