El embarazo ectópico se define como un embarazo que ocurre fuera del útero. El sitio más común es en la trompa de Falopio, pero a veces puede ocurrir en el ovario, el cuello uterino o en cualquier lugar de la cavidad abdominal. La incidencia de embarazo ectópico es del 1% de todos los embarazos y en los casos de fertilización in vitro (FIV) se estima que es del 1-3%. El embarazo ectópico es una de las complicaciones más peligrosas del embarazo y la principal causa de muerte en el primer trimestre. Si no se detecta, el embarazo ectópico continuará creciendo dentro de la trompa y eventualmente romperá la trompa, lo que resultará en un sangrado intraabdominal excesivo, que puede resultar en la muerte. Es posible detectar un embarazo ectópico en una etapa temprana con una ecografía pélvica vaginal y mediciones de la hormona beta hCG. Históricamente, el embarazo ectópico se ha tratado con laparotomía (cirugía abdominal abierta) y extirpación de la trompa de Falopio. Pero más recientemente, la extirpación laparoscópica de la masa ectópica y la conservación de la trompa de Falopio es el tipo de cirugía más común realizada. El tratamiento médico del embarazo ectópico ha reemplazado en gran medida al tratamiento quirúrgico en pacientes clínicamente estables, utilizando un medicamento llamado Metotrexato (MTX).
¿Qué Causa el Embarazo Ectópico?
La fertilización del óvulo ocurre en la trompa de Falopio y el óvulo fertilizado (embrión) luego viaja al útero mediante los movimientos peristálticos de la trompa de Falopio sana, donde se implanta en la cavidad endometrial 6-7 días después de la ovulación. El retraso en la transferencia del embrión desde la trompa de Falopio al útero puede resultar en la eclosión del embrión e implantación en la pared de la trompa de Falopio. Uno de los factores predisponentes más comunes es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) causada por clamidia o gonorrea, que resulta en daño del revestimiento interno de la trompa. Si las trompas se abren quirúrgicamente (neosalpingostomía) o se reparan (tuboplastia) debido a un daño tubárico previo, el riesgo de un embarazo ectópico aumenta. El riesgo de embarazo ectópico también aumenta con cada embarazo ectópico adicional. El riesgo de tener un segundo ectópico es de aproximadamente un 15% y un 25-30% para el tercer ectópico. Fumar y tener un historial de abortos previos (controvertido) también pueden aumentar el riesgo de un embarazo ectópico. El riesgo puede aumentar aún más según cada caso individual y la exposición a enfermedades de transmisión sexual o cuando están presentes otros factores adicionales. El riesgo de un embarazo ectópico se reduce con todos los métodos anticonceptivos. Si las trompas están ligadas para la anticoncepción y se diagnostica un embarazo (ligadura de trompas fallida), existe un 35% de probabilidad de que el embarazo esté en la trompa y un 65% de que esté en el útero. Si hay un dispositivo intrauterino (DIU) y ocurre un embarazo, hay un 50% de probabilidad de que el embarazo sea ectópico. En tales casos de anticoncepción fallida, es importante saber que el riesgo de tener un embarazo ectópico es alto. También se debe tener en cuenta que algunos de los embarazos relacionados con anticoncepción fallida pueden ser intrauterinos y totalmente normales.
Signos y síntomas del embarazo ectópico:
Si una paciente se salta su período, la primera prueba que se debe realizar es una prueba de embarazo. Si la prueba es positiva y hay dolor abdominal o manchado/sangrado vaginal, se debe descartar un embarazo ectópico. El dolor es relativamente común en el embarazo ectópico y puede presentarse en forma de calambres (similares a los cólicos menstruales) o dolor abdominal/pélvico bajo. El sangrado puede ser en forma de sangrado abundante (similar a un período o un aborto temprano) o muy ligero (similar a los últimos días de un período regular). El sangrado se debe a la estimulación hormonal de las células uterinas (endometriales) que continúan creciendo a pesar de que el embarazo no está en el útero, sino en la trompa de Falopio. Tal estimulación hormonal del útero puede resultar en una estructura circular llamada pseudosaco. Esta estructura es similar a un embarazo intrauterino normal de 5 semanas y, en algunos casos, puede ser confundida con un embarazo intrauterino normal temprano. La presencia de un saco vitelino (una estructura en forma de anillo) dentro del “saco” o un polo fetal descarta un embarazo ectópico. En algunos casos, el dolor de hombro puede ser la principal queja, lo cual se debe al sangrado desde el extremo de la trompa (no necesariamente una trompa rota) que viaja hacia la parte superior del abdomen. La sangre puede irritar el nervio frénico en esta área y causar dolor en el hombro o en la espalda. Otros síntomas incluyen mareos y desmayos, lo que sugiere un sangrado intraabdominal profundo. En tales casos, se necesita una cirugía de emergencia para salvar la vida de la paciente.
Diagnóstico del Embarazo Ectópico:
Es importante sospechar la presencia de un embarazo ectópico en pacientes de alto riesgo, como mujeres con antecedentes de embarazo ectópico, cirugía tubárica previa, adherencias pélvicas, infertilidad, enfermedades de transmisión sexual o enfermedades inflamatorias pélvicas. En algunos casos, no hay antecedentes previos ni factores de riesgo involucrados, pero aún así se observa un embarazo ectópico. El embarazo ectópico generalmente se diagnostica mediante mediciones seriadas de la hormona del embarazo llamada beta hCG y una ecografía pélvica vaginal. Los niveles de la hormona beta hCG se duplican cada 2-3 días en las primeras 6-8 semanas de un embarazo normal. En el 10% de los embarazos normales, los niveles de beta hCG pueden no duplicarse cada 2-3 días, lo que dificulta el diagnóstico de un embarazo normal. Por el contrario, en el 10% de los embarazos ectópicos, los niveles de beta hCG pueden duplicarse de manera adecuada, imitando un embarazo normal. Una ecografía pélvica vaginal es muy útil para diferenciar un embarazo normal de un embarazo ectópico en la mayoría de los casos. En embarazos muy tempranos, puede ser difícil visualizar el embarazo en el útero. Si el nivel de beta hCG es superior a 1500, se puede ver un embarazo intrauterino con la ecografía vaginal. Especialmente si se observa un saco vitelino o un polo fetal, se descarta el embarazo ectópico. Si no hay saco gestacional o hay un saco gestacional o pseudosaco (que puede parecer un embarazo normal), pero no hay otras estructuras (saco vitelino o polo fetal) que sugieran un embarazo en el útero, se sospecha altamente o se diagnostica un embarazo ectópico. En la ecografía, la presencia de sangre en la cavidad pélvica puede visualizarse y, dependiendo de la cantidad, puede ser diagnóstica de sangrado desde el extremo de la trompa (sin ruptura) o de un embarazo ectópico roto completo. En algunos casos, el diagnóstico puede ser difícil porque puede haber sangre en la pelvis, pero la trompa aún puede estar intacta. En otros, pequeñas cantidades de sangre pueden deberse a una trompa rota por el ectópico. Por esta razón, una intervención histórica llamada culdocentesis (extracción de sangre con una jeringa de la cavidad pélvica a través de un abordaje vaginal) ya no se realiza, ya que la presencia de sangre no confirma ni descarta un embarazo ectópico roto. En algunos casos de aborto temprano, se pueden observar síntomas similares que complican el diagnóstico y el enfoque de tratamiento clínico. En tales casos, los niveles de beta hCG y los hallazgos en la ecografía son muy útiles para asegurar que los pacientes no tengan un embarazo ectópico.
Manejo del Embarazo Ectópico:
El embarazo ectópico puede ser manejado de manera expectante, médica mediante el uso de Metotrexato o quirúrgicamente a través de una laparoscopia o cirugía abdominal abierta llamada laparotomía. El manejo expectante incluye un monitoreo cuidadoso de los síntomas, la medición de los niveles de beta hCG y exámenes de ultrasonido. Si no hay cambios en el estado clínico y los niveles de beta hCG disminuyen de manera constante, el manejo expectante es apropiado. Aproximadamente, entre el 10-15% de todos los embarazos ectópicos pueden ser manejados de manera expectante y el resultado a largo plazo para el embarazo (riesgo de embarazo ectópico o intrauterino) es similar a las intervenciones médicas y quirúrgicas.
El manejo médico del embarazo ectópico incluye la administración de un agente quimioterapéutico llamado Metotrexato (MTX) de manera intramuscular en pacientes clínicamente estables. El MTX destruye las células que se dividen rápidamente, como las presentes en un embarazo temprano, y los efectos secundarios son limitados debido a la baja dosis de medicamento utilizada. En algunos casos, pueden ser necesarias múltiples inyecciones de MTX si los niveles de beta hCG no disminuyen con el tiempo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, una sola inyección es suficiente para la resolución completa de los síntomas. Las posibilidades de éxito dependen de muchas variables, pero principalmente del nivel inicial de beta hCG, con tasas de éxito más altas observadas en niveles más bajos de beta hCG.
Se realiza un análisis de sangre antes de la administración del medicamento, y los niveles de beta hCG se revisan 4 y 7 días después de la inyección de MTX. Si los niveles de beta hCG no disminuyen al menos un 15% entre los días 4 y 7, se administra una segunda inyección y se revisan nuevamente los niveles hormonales siguiendo un cronograma similar para asegurarse de que los niveles estén disminuyendo. Después de la administración del medicamento, los pacientes deben ser monitoreados por signos de ruptura. En algunos casos, el embarazo ectópico puede rasgar o romper la trompa a pesar de la intervención médica. Algunos dolores y sangrado después del tratamiento con MTX son relativamente comunes, pero si son excesivos, los pacientes deben acudir a la sala de emergencias más cercana para una evaluación y tratamiento inmediatos.
En los casos de FIV, los embriones se inyectan en la cavidad uterina y uno o más embriones pueden ser absorbidos de nuevo en las trompas de Falopio (debido a la presión negativa en el abdomen). En tales casos, el tratamiento es el mismo que en un embarazo ectópico natural.
El manejo médico no es adecuado para todos los embarazos ectópicos. Las siguientes son contraindicaciones para el manejo médico y requieren intervención quirúrgica:
- Paciente clínicamente inestable
- Paciente no cumplidor con posible seguimiento deficiente
- Lactancia materna
- Alcoholismo, enfermedad hepática, enfermedad renal, enfermedad pulmonar activa
- Anemia u otros trastornos sanguíneos
- Alergia o sensibilidad al Metotrexato
- Úlceras estomacales o intestinales
El manejo quirúrgico del embarazo ectópico es un enfoque inicial menos común, debido a la aparición del tratamiento médico con MTX. Si el manejo médico o expectante no son opciones, el tratamiento quirúrgico mediante el enfoque quirúrgico mínimamente invasivo llamado laparoscopia se convierte en la mejor opción. Lo más común es que el embarazo ectópico se elimine sin la extracción de la trompa completa con un procedimiento llamado salpingostomía lineal. Laparoscópicamente, se hace una incisión en la trompa, se elimina el tejido del embarazo ectópico y luego se irriga la trompa y se controla el sangrado. La trompa de Falopio luego se cura por sí sola con el tiempo y en la mayoría de los casos sigue siendo funcional.
En algunos casos, las trompas pueden estar gravemente dañadas o el sangrado puede ser excesivo durante la cirugía, y la extracción de la trompa junto con la masa ectópica puede ser más adecuada. Este tipo de intervención quirúrgica se llama salpingectomía laparoscópica. Si la otra trompa es normal, las pacientes pueden quedar embarazadas independientemente del sitio de ovulación (ovario derecho o izquierdo). En casos de emergencia con sospecha de pérdida excesiva de sangre, en pacientes clínicamente inestables o no respondedores, las medidas que pueden salvar la vida incluyen transfusión de sangre y cirugía abdominal abierta inmediata (laparotomía). En la mayoría de los casos, la laparoscopia en lugar de la laparotomía se puede realizar de manera segura incluso en casos de ectópico roto, aunque la decisión clínica la toma el cirujano en ese momento en función de cada caso individual.
El embarazo heterotópico es la coexistencia de un embarazo intrauterino normal y un embarazo ectópico con una incidencia de 1 en 15,000 embarazos. Es más común después de un tratamiento de FIV porque uno de los embriones puede implantarse en la trompa y el otro en el útero. Los tratamientos expectantes y médicos no son opciones de manejo para los embarazos heterotópicos. La extracción quirúrgica del tejido ectópico o la extracción completa de la trompa por laparoscopia o a través de laparotomía es el tratamiento adecuado. El resultado del embarazo después del tratamiento de un embarazo ectópico es similar con todas las opciones de tratamiento. La trompa permanece abierta en el 80% de los casos con tasas de embarazo intrauterino del 50-75% y de embarazo ectópico del 15%. Cualquier paciente con antecedentes de embarazo ectópico previo debe realizarse una prueba de embarazo si falta su período y buscar atención médica de inmediato para documentar el embarazo en el útero. Hasta que se documente que el embarazo está en el útero, se debe sospechar un embarazo ectópico y medir los niveles de beta hCG junto con un ultrasonido pélvico.
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