ADHERENCIAS INTRAUTERINAS (SÍNDROME DE ASHERMAN)
Las adherencias intrauterinas (AIU), anteriormente conocidas como síndrome de Asherman, son una condición caracterizada por la presencia de adherencias o tejido cicatricial (sinequias) en el endometrio. Cuando el endometrio está cicatrizado y dañado, pueden ocurrir amenorrea (cese de la menstruación), pérdidas recurrentes de embarazo e infertilidad. Las AIU pueden resultar de la inflamación del revestimiento uterino postparto o post-aborto, pero también pueden ocurrir después de cirugías uterinas como la eliminación de pólipos y miomas (miomectomía) resecados abdominalmente o por histeroscopia.
El grado de AIU impacta significativamente en el resultado clínico y en el embarazo. Los casos severos pueden resultar en una reducción en los días y la cantidad de flujo menstrual y pueden estar estrechamente relacionados con pérdidas repetidas de embarazo e infertilidad. Los casos leves pueden pasar desapercibidos durante mucho tiempo o hasta que se desee un embarazo. Además, las AIU pueden bloquear la unión donde el útero se conecta con las trompas de Falopio (ostium tubárico interno). En tales casos, la implantación del embrión puede verse comprometida y el embarazo puede implantarse en la trompa de Falopio, resultando en un embarazo ectópico.
El tratamiento implica un procedimiento llamado lisis de adherencias por histeroscopia (o adhesiolisis), donde se introduce un instrumento tipo cámara (histeroscopio) vaginalmente en la cavidad uterina para permitir el tratamiento quirúrgico directo del tejido cicatricial bajo anestesia. El objetivo es eliminar todo el tejido cicatricial o al menos tanto como sea posible dentro del margen de seguridad del procedimiento. Para realizar la histeroscopia, se necesita utilizar un líquido especial de distensión para visualizar la cavidad endometrial. Si se usa una cantidad excesiva de líquido de distensión antes de la finalización del procedimiento, este se detiene por razones de seguridad y puede ser necesaria una histeroscopia repetida para corregir la enfermedad restante. Múltiples procedimientos histeroscópicos pueden ser necesarios en casos severos de AIU, aunque la mayoría de las veces, las adherencias pueden tratarse con un solo procedimiento con altas tasas de éxito.
Postoperatoriamente, se puede colocar un pequeño catéter con un globo en el extremo llamado “stent uterino” en la cavidad endometrial para mantener separadas las superficies opuestas, con la esperanza de prevenir la recurrencia de la formación de adherencias. El stent generalmente se mantiene dentro de la cavidad endometrial durante 5-7 días para permitir una cicatrización adecuada del endometrio junto con un tratamiento antibiótico suplementario. La paciente generalmente recibe suplemento de estrógeno para estimular el desarrollo endometrial, seguido de la administración de progesterona para inducir un período. Ni la colocación del stent uterino ni la suplementación postoperatoria con estrógeno han demostrado mejorar significativamente el resultado y prevenir la formación de adherencias.
En algunos casos, el revestimiento endometrial puede ser relativamente delgado después del tratamiento histeroscópico de AIU. La administración adicional de estrógeno por vía vaginal junto con el tratamiento con Viagra vaginal puede ayudar a mejorar el grosor del revestimiento interno del útero. Se ha postulado que el Viagra vaginal mejora el flujo sanguíneo y entrega más estrógeno al revestimiento uterino, pero la literatura médica sobre su eficacia sigue siendo muy limitada. En la mayoría de los casos, aumentar la dosis de estrógeno o cambiar la vía de administración ha sido suficiente para engrosar el revestimiento a niveles satisfactorios. Si el revestimiento no mejora con estas medidas, se deben descartar causas adicionales, incluida la destrucción total de la capa basal del endometrio o malformaciones uterinas que pueden estar asociadas con un soporte vascular deficiente al útero. En tales casos severos, el uso de una portadora gestacional parece ser la mejor opción para un embarazo saludable y un resultado general favorable.
