Crecimiento Excesivo de Vello (Hirsutismo)
El hirsutismo se define como un crecimiento excesivo de vello en varias áreas del cuerpo, comúnmente conocidas como sitios “dependientes de andrógenos”. Los andrógenos son un grupo de hormonas presentes tanto en hombres como en mujeres, pero los niveles son mucho más altos en los hombres (por ejemplo, la testosterona). Los sitios del cuerpo dependientes de andrógenos se refieren a áreas del cuerpo donde los hombres tienen más vello, incluyendo la parte superior e inferior de la espalda, el abdomen inferior, los muslos y las piernas, entre los senos, la barbilla y la cara. Es bien sabido que existe un sesgo cultural respecto a lo que se considera un crecimiento de vello normal. En algunas partes del mundo, como el Mediterráneo, se puede observar vello excesivo en mujeres sanas en la barbilla, las patillas y por encima del labio superior.
La forma severa de hirsutismo se llama virilización. La virilización se presenta con el engrosamiento de la voz, la calvicie de tipo masculino, cambios en la constitución corporal y agrandamiento del clítoris. La virilización se debe a una producción excesiva de andrógenos y generalmente está relacionada con tumores que liberan hormonas androgénicas (hiperplasia suprarrenal, tumores productores de andrógenos en el ovario y la glándula suprarrenal).
El folículo piloso es la invaginación de la piel con células en su base que producen proteínas de queratina que componen el hilo de vello. Las células llamadas melanocitos producen el pigmento tanto para la piel como para el folículo piloso. Aproximadamente 4-5 millones de folículos pilosos están presentes en el cuerpo, excepto en los genitales, palmas y plantas, y su regulación depende significativamente de las hormonas androgénicas en el cuerpo.
Las hormonas androgénicas incluyen la dehidroepiandrosterona (DHEA), el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y la testosterona (T). La testosterona se convierte en dehidrotestosterona (DHT) en el folículo piloso por la enzima 5-alfa reductasa. La DHT es la hormona androgénica más potente involucrada en el crecimiento y la distribución del vello. Algunas mujeres pueden tener niveles normales de T en circulación, pero la actividad y los niveles de DHT pueden estar aumentados, lo que resulta en un mayor crecimiento de vello.
La evaluación clínica del hirsutismo debe comenzar con una historia clínica detallada y un examen físico. A menudo se pueden identificar síntomas adicionales como irregularidades menstruales, infertilidad, secreción lechosa de los senos (galactorrea) y signos relacionados con la enfermedad tiroidea. Ciertos medicamentos pueden resultar en un crecimiento excesivo de vello, especialmente algunos esteroides que tienen actividad androgénica. En algunos casos, puede ser difícil diferenciar el crecimiento normal y el crecimiento excesivo de vello en función del trasfondo cultural.
Causas del Hirsutismo:
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa ovárica más común de hirsutismo. El síndrome se presenta con ovulación irregular y, por lo tanto, ciclos menstruales irregulares, aumento del crecimiento de vello o presencia de acné, y en algunos casos, ovarios con apariencia poliquística (folículos pequeños en crecimiento, no verdaderos quistes). La mayoría de los casos de mujeres con SOP son con sobrepeso u obesidad y, por lo tanto, tienen niveles elevados de insulina, resistencia a la insulina o diabetes. La insulina tiene una asociación cercana con la producción de hormonas androgénicas en pacientes con SOP. Los niveles elevados de insulina generalmente coexisten con niveles elevados o actividad de hormonas androgénicas, lo que resulta en un aumento del crecimiento de vello.
La hiperplasia suprarrenal congénita es la causa suprarrenal más común de hirsutismo, aunque esta es una entidad clínica rara en un adulto. La deficiencia de la enzima llamada 21-hidroxilasa resulta en un cambio en la producción de hormonas de la 17-hidroxiprogesterona a la vía androgénica. En casos graves, el hirsutismo es evidente en la pubertad y el diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas. También puede presentarse en forma leve en años reproductivos posteriores.
Síndrome de Cushing
Otra enfermedad rara llamada síndrome de Cushing también puede resultar en hirsutismo, aunque otros signos y síntomas comunes incluyen presión arterial alta, diabetes, debilidad muscular, fatiga, estrías rojas y obesidad. En tales presentaciones clínicas, se indican pruebas hormonales específicas y avanzadas para descartar el síndrome de Cushing como causa del hirsutismo.
En algunos casos, no se identifica una causa o asociación con otro trastorno, y dichos casos se etiquetan como hirsutismo idiopático. Los niveles de andrógenos (es decir, testosterona) pueden estar dentro del rango normal en pacientes con hirsutismo y no son diagnósticos en la mayoría de los casos, porque la hormona DHT es la clave que actúa sobre el folículo piloso y no se mide rutinariamente fuera de laboratorios avanzados.
Diagnóstico y Tratamiento del Hirsutismo:
Es importante excluir todas las causas de exceso de andrógenos, especialmente si hay virilización, porque la causa podría ser un tumor. En casi todos los casos de producción excesiva de andrógenos relacionados con el crecimiento tumoral, los signos clínicos requieren pruebas avanzadas para identificar el tumor. En otros casos de hirsutismo, el SOP es el trastorno hormonal más probable asociado y ambos pueden tratarse al mismo tiempo.
La elección del tratamiento depende de la edad de la paciente, su deseo de embarazo o anticoncepción y los trastornos metabólicos coexistentes, como la resistencia a la insulina. En la mayoría de los casos, los efectos visibles del hirsutismo, como el vello facial y corporal no deseado, son los más molestos para la paciente.
Las píldoras anticonceptivas (PA – anticonceptivos orales) son uno de los agentes más comúnmente utilizados en el tratamiento del hirsutismo. Las PA contienen hormonas de estrógeno y progesterona y reducen la producción de andrógenos en los ovarios. El componente de estrógeno de las PA también aumenta una proteína llamada globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) en la sangre, que se adhiere a la hormona testosterona libre y disminuye la forma libre de testosterona que ejerce la actividad biológica. Hay muchas formulaciones de PA, pero tres marcas están aprobadas por la FDA para el tratamiento del acné: Orthotricyclen, Yaz y Estrostep. Aunque estas son las únicas formulaciones aprobadas por la FDA, es común usar cualquier PA para el tratamiento del hirsutismo y esperar resultados similares.
Los agentes antiandrogénicos incluyen espironolactona, finasteride y flutamida. La espironolactona es un agente antihipertensivo con efectos diuréticos que también tiene propiedades antiandrogénicas. Interfiere con la producción de andrógenos a nivel de la glándula suprarrenal y también compite por el potente andrógeno llamado DHT a nivel de su receptor. Cuanta más espironolactona se une al receptor de andrógenos, menos unión de DHT ocurre y menos crecimiento de vello. La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio y los niveles elevados de potasio no ocurren con una función renal normal. El medicamento generalmente es bien tolerado; los efectos secundarios incluyen sangrado menstrual irregular y sensibilidad en los senos. En la mayoría de los casos, las PA se utilizan concomitantemente y estos efectos secundarios son raros.
El finasteride es un inhibidor de la 5-alfa reductasa y bloquea la producción de DHT a partir de la testosterona. Los niveles de testosterona generalmente no cambian y los efectos secundarios son raros. El crecimiento del vello se estimula menos con el uso de finasteride porque el andrógeno más potente, DHT, se produce en cantidades menores.
La flutamida actúa como un antiandrógeno a nivel del receptor de andrógenos. Puede resultar en un cambio de color en la orina a verde y puede ser tóxico para el hígado; por lo tanto, su uso es limitado. Si se utiliza el medicamento para el tratamiento del hirsutismo, se debe comenzar con una dosis baja inicial y se debe monitorear la función hepática.
La eflornitina (Vaniqa) es un bloqueador de enzimas (ornitina descarboxilasa) que tiene un papel importante en el desarrollo del folículo piloso. Su uso inicialmente se limitó al rostro, pero ahora también se utiliza comúnmente en otras áreas del cuerpo. Los efectos secundarios incluyen ardor y hormigueo en la piel, pero generalmente es bien tolerado. Una vez que se descontinúa el medicamento, los efectos beneficiosos disminuyen en 8 semanas, lo que también ocurre con otros agentes.
La depilación mecánica debe combinarse con tratamientos hormonales o no hormonales e incluye el afeitado, el uso de decolorantes, el uso de agentes depilatorios, la electrólisis y la depilación láser. La depilación láser ha sido uno de los métodos más populares recientemente con altas tasas de éxito.
