宫外孕
宫外孕是指发生在子宫外的妊娠。最常见的部位是在输卵管,但有时也可能发生在卵巢、宫颈或腹腔的任何地方。宫外孕的发病率为所有妊娠的1%,而对于试管婴儿(IVF)病例,估计为1-3%。宫外孕是妊娠最危险的并发症之一,也是第一孕期死亡的主要原因。如果未被发现,宫外孕将继续在输卵管内生长,最终撕裂输卵管,导致过度的腹腔内出血,可能会导致死亡。通过阴道盆腔超声和β-hCG激素测量可以在早期阶段检测到宫外孕。宫外孕历史上通常通过剖腹手术(开腹手术)和移除输卵管进行治疗。但近年来,腹腔镜手术去除宫外孕组织并保留输卵管已成为最常见的手术类型。临床稳定的患者通常使用一种叫做甲氨蝶呤(MTX)的药物进行宫外孕的药物治疗,已大大取代了手术治疗。
宫外孕的原因是什么?
卵子的受精发生在输卵管内,然后受精卵(胚胎)通过健康输卵管的蠕动运动进入子宫,并在排卵后6-7天植入子宫内膜腔。如果胚胎从输卵管到子宫的转移延迟,胚胎可能会孵化并植入输卵管壁。最常见的诱因之一是由衣原体或淋病引起的盆腔炎性疾病(PID),导致输卵管内膜损伤。如果由于先前的输卵管损伤而对输卵管进行手术打开(新输卵管造口术)或修复(输卵管整形术),则宫外孕的风险增加。每次额外的宫外孕都会增加宫外孕的风险。第二次宫外孕的风险约为15%,第三次宫外孕的风险为25-30%。吸烟和既往流产史(有争议)也可能增加宫外孕的风险。根据每个个体病例和性传播疾病的暴露情况或存在其他变量,风险可能进一步增加。所有避孕方法都可以降低宫外孕的风险。如果输卵管被结扎用于避孕,但怀孕确诊(输卵管结扎失败),则有35%的可能性怀孕是在输卵管内,65%的可能性是在子宫内。如果存在宫内节育器(IUD)并且发生妊娠,则有50%的可能性怀孕可能是宫外孕。在这些避孕失败的情况下,需要知道宫外孕的风险很高。同时需要注意的是,一些与避孕失败相关的妊娠可能是宫内的且完全正常。
宫外孕的症状和体征:
如果患者错过月经,首先要做的是进行妊娠测试。如果测试呈阳性且有腹痛或阴道点滴/出血,应排除宫外孕。宫外孕中腹痛相对常见,可能表现为痉挛(类似于月经痉挛)或下腹/盆腔痛。出血可能表现为大量出血(类似于月经或早期流产)或非常轻微(类似于正常月经的最后几天)。出血是由于子宫(子宫内膜)细胞的激素刺激,即使妊娠不是在子宫内,而是在输卵管内,这些细胞仍继续生长。这种子宫激素刺激可能会导致一个叫做假囊的圆形结构。这个结构类似于正常的5周宫内妊娠,在某些情况下可能会被误认为是早期正常的宫内妊娠。囊内的卵黄囊(环形结构)或胎儿极的存在可以排除宫外孕。在某些情况下,肩痛可能是主要的症状,这是由于输卵管末端(不一定是输卵管破裂)出血,血液进入腹部上部。血液可以刺激这一区域的膈神经并引起肩部或背部疼痛。其他症状包括头晕和昏厥,这表明腹腔内严重出血。在这种情况下,需要立即进行紧急手术以挽救患者的生命。
宫外孕的诊断:
在高危患者中,怀疑宫外孕的存在非常重要,如有宫外孕史、先前的输卵管手术、盆腔粘连、不孕、性传播疾病或盆腔炎性疾病史的女性。在某些情况下,没有先前的病史或风险因素,但仍观察到宫外孕。宫外孕通常通过测量孕激素β-hCG和盆腔阴道超声诊断。正常妊娠的前6-8周内,β-hCG激素水平每2-3天翻倍。在10%的正常妊娠中,β-hCG水平可能不会每2-3天翻倍,从而难以诊断正常妊娠。相反,在10%的宫外孕中,β-hCG水平可能适当翻倍,模仿正常妊娠。阴道盆腔超声在大多数情况下有助于区分正常妊娠和宫外孕。在非常早期的妊娠中,可能很难在子宫内看到妊娠。如果β-hCG水平超过1500,可以通过阴道超声看到宫内妊娠。特别是如果观察到卵黄囊或胎儿极,可以排除宫外孕。如果没有妊娠囊或存在妊娠囊或假囊(可能看起来像正常妊娠),但没有其他结构(卵黄囊或胎儿极)表明子宫内妊娠,则高度怀疑或诊断为宫外孕。通过超声可以看到盆腔内的血液,根据其量可诊断为输卵管末端出血(无破裂)或完全破裂的宫外孕。在某些情况下,诊断可能困难,因为可能在盆腔中有血,但输卵管仍然完整。在其他情况下,少量血液可能是输卵管撕裂所致的宫外孕。出于这个原因,历史上的干预措施称为后穹窿穿刺(通过阴道方式用注射器从盆腔中抽取血液)不再进行,因为血液的存在不能确认或排除输卵管破裂的宫外孕。在某些早期流产病例中,可以观察到类似的症状,并使诊断和临床治疗方法复杂化。在这种情况下,β-hCG水平和超声结果对确保患者没有宫外孕非常有帮助。
宫外孕的治疗:
宫外孕可以通过期待治疗、甲氨蝶呤药物治疗或腹腔镜手术或开腹手术进行管理。期待治疗包括仔细监测症状、测量β-hCG水平和超声检查。如果临床状态没有变化且β-hCG水平稳步下降,期待治疗是合适的。大约10-15%的所有宫外孕可以通过期待治疗管理,其长期妊娠结果(宫外孕或宫内妊娠的风险)与药物和手术干预相似。宫外孕的药物治疗包括对临床稳定患者进行的甲氨蝶呤(MTX)化疗药物的肌肉注射。MTX破坏快速分裂的细胞,例如早期妊娠中的细胞,副作用有限,因为使用的药物剂量低。在某些情况下,如果β-hCG水平不随时间下降,可能需要多次注射MTX。然而,在大多数情况下,单次注射足以完全缓解症状。成功的机会取决于许多变量,但主要取决于初始的β-hCG水平,较低的β-hCG水平显示出更高的成功率。在给药前进行血液检查,并在MTX注射后的第4天和第7天检查β-hCG水平。如果β-hCG水平在第4到第7天之间没有下降至少15%,则给予第二次注射,并按照类似的时间表再次检查激素水平,以确保水平在下降。给药后,需要监测患者是否有破裂的迹象。在某些情况下,宫外孕可能会在药物干预后撕裂/破裂输卵管。MTX治疗后,某些疼痛和出血相对常见,但如果出血过多,患者需要立即前往最近的急诊室进行评估和治疗。在IVF病例中,胚胎被注射到子宫腔内,可能会有一个或多个胚胎被吸回输卵管(由于腹部的负压)。在这种情况下,治疗与自然发生的宫外孕相同。药物治疗不适合所有宫外孕。以下包括药物治疗的禁忌症,需进行手术干预:
- 临床不稳定的患者
- 可能跟进不佳的患者
- 哺乳期
- 酗酒,肝脏疾病,肾脏疾病,活动性肺病
- 贫血或其他血液疾病
- 对甲氨蝶呤过敏或敏感
- 胃或肠道溃疡
宫外孕的手术治疗由于MTX药物治疗的发展,已成为一种较少见的初始方法。如果药物或期待治疗不是选择,使用称为腹腔镜的微创手术方法进行手术治疗成为最佳选择。最常见的是,宫外孕通过称为线性输卵管造口术的手术方法去除,而不移除整个输卵管。腹腔镜手术中,在输卵管上切开,移除宫外孕组织,然后冲洗输卵管并控制出血。然后输卵管在一段时间内自行愈合,并在大多数情况下仍然功能正常。在某些情况下,输卵管可能严重受损,或手术期间出血过多,移除输卵管及宫外孕组织可能更为合适。这种类型的手术干预称为腹腔镜输卵管切除术。如果另一侧输卵管正常,无论排卵位置在右侧或左侧卵巢,患者仍然可以怀孕。在怀疑有严重失血的紧急情况下,对于临床不稳定的患者或反应不佳的患者,输血和立即的开腹手术(剖腹术)可能是挽救生命的措施。在大多数情况下,即使在破裂的宫外孕病例中,腹腔镜手术也可以安全进行,尽管临床决定由当时的外科医生根据每个个体病例作出。异位妊娠是正常宫内妊娠与宫外孕同时存在,其发生率为1/15,000。由于可能有一个胚胎植入输卵管,另一个植入子宫,异位妊娠在IVF治疗后更为常见。期待治疗和药物治疗不是异位妊娠的管理选择。腹腔镜或剖腹手术移除宫外孕组织或整个输卵管是适当的治疗方法。在宫外孕治疗后的妊娠结果与所有治疗选项相似。在80%的病例中输卵管保持开放,宫内妊娠率为50-75%,宫外孕率为15%。任何有宫外孕史的患者如果月经错过,应进行妊娠测试,并立即寻求医疗帮助以确认妊娠是否在子宫内。在妊娠未被确认在子宫内之前,应怀疑宫外孕,并测量β-hCG水平并进行盆腔超声检查。
在这里下载Bayrak博士关于宫外孕的发表研究结果: