AMENORREA SECUNDARIA
La amenorrea secundaria se define como la ausencia de períodos durante un tiempo equivalente a al menos tres intervalos de los ciclos anteriores o 6 meses de amenorrea. La evaluación inicial de la amenorrea secundaria, después de excluir un embarazo, comienza con un nivel de prolactina, nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y una prueba de desafío de progesterona. Además, generalmente se miden los niveles de FSH, LH y estradiol en el momento de la extracción de sangre inicial, y la prueba de desafío de progesterona puede no ser necesaria. La amenorrea secundaria se puede investigar en cuatro categorías: factores uterinos, insuficiencia ovárica, trastornos pituitarios y causas hipotalámicas.
Compartmento I: Útero
La cesación de la menstruación puede ser secundaria a la formación de adhesiones (cicatrices) en la cavidad endometrial (Adhesiones Intrauterinas [AIU] o anteriormente conocidas como síndrome de Asherman). Esto se observa más comúnmente en pacientes con antecedentes de hemorragia posparto que se sometieron a un procedimiento de curetaje. También puede presentarse después de cualquier tipo de cirugía uterina, como una interrupción del embarazo o un legrado uterino (D&C), cesárea, miomectomía (extirpación de miomas/fibromas) y cirugía correctiva uterina (metroplastia). Causas raras incluyen tuberculosis de la pelvis, infecciones uterinas y enfermedad inflamatoria pélvica. El tratamiento es la lisis histeroscópica de adhesiones. Si las adhesiones son graves, puede ser necesario repetir el procedimiento para lograr una cavidad uterina normal.
Compartmento II: Ovario
La insuficiencia ovárica prematura (IOP) típicamente se presentaría con amenorrea secundaria y puede diagnosticarse por la presencia de niveles bajos de estradiol y niveles altos de FSH. La causa exacta se desconoce, pero la reanudación de la función ovárica puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes. Las píldoras anticonceptivas se usan comúnmente en pacientes con IOP para prevenir la pérdida ósea, mantener un estado estrogénico en el cuerpo y permitir la posibilidad de una recuperación espontánea. La mayoría de los pacientes no reanudan la función ovárica y pueden optar por utilizar óvulos de donante para quedar embarazadas.
Se recomienda un análisis cromosómico en pacientes con IOP menores de 30 años. Esto se debe al hecho de que una anomalía en la estructura cromosómica podría causar la cesación prematura de la menstruación en este grupo de pacientes.
Compartmento III: Glándula Pituitaria
La glándula pituitaria secreta hormonas como la prolactina, TSH, FSH, LH, hormona del crecimiento y algunas otras. Los tumores pituitarios pueden secretar hormonas en exceso, ocupar espacio y alterar el equilibrio fisiológico de las hormonas reproductivas. Esta alteración puede causar la cesación de la menstruación y requiere evaluación. Los tumores extrapitiutarios (craneofaringiomas, meningiomas) también pueden resultar en un cuadro clínico similar y afectar la visión. Masas no neoplásicas, como quistes, tuberculosis, sarcoidosis, aneurismas arteriales y enfermedades autoinmunes, pueden causar síntomas similares. El tratamiento de los tumores pituitarios puede ser médico o quirúrgico.
El tumor pituitario más común es un tumor secretor de prolactina; los niveles elevados de prolactina pueden inhibir la ovulación. Esto se debe a la inhibición de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), secundaria a los niveles elevados de prolactina en la circulación. Los niveles bajos de GnRH se traducen en niveles bajos de FSH y LH, así como de estradiol y anovulación, lo que se presenta como amenorrea secundaria. El tratamiento de la hiperprolactinemia se puede realizar utilizando uno de estos dos medicamentos disponibles hoy en día: bromocriptina o cabergolina.
Otra condición que puede resultar en la cesación de la menstruación se llama síndrome de Sheehan. Esto es resultado de la infarto de la glándula y puede ser secundario a una hemorragia excesiva posparto. Los pacientes generalmente se presentan con falla de la lactancia y pérdida de vello púbico/axilar. Lo más común es que haya una deficiencia en la hormona del crecimiento y las gonadotropinas (FSH, LH). Estos pacientes requieren terapia de reemplazo hormonal para mantener el estado estrogénico y las inyecciones de gonadotropina para quedar embarazadas.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) generalmente se considera una causa pituitaria de anovulación y amenorrea secundaria. Aunque los síntomas pueden ser complejos y bastante variables entre individuos, la presencia de ovarios con aspecto poliquístico, anovulación y evidencia de aumento de vello o niveles altos de andrógenos en la sangre son los hallazgos más comunes. La inducción de la ovulación es el tratamiento en pacientes con SOP si se desea fertilidad. Las píldoras anticonceptivas, la progesterona mensual y/o la metformina se pueden considerar en pacientes que no desean fertilidad y necesitan regular las anomalías menstruales o metabólicas. En casos de hirsutismo (exceso de vello), se pueden utilizar medicamentos antiandrogénicos. La metformina se puede usar para la inducción de la ovulación sola o en combinación con Clomid o gonadotropinas inyectables (FSH y LH).
Compartmento IV: Hipotálamo
a. Amenorrea hipotalámica:
La amenorrea hipotalámica generalmente se debe a una deficiencia en la secreción pulsátil de la hormona GnRH. Se diagnostica comúnmente por exclusión de una causa o lesión pituitaria. Está frecuentemente asociada con estrés y una alta proporción de mujeres con bajo peso tienen un componente hipotalámico. El grado de supresión de GnRH determina la gravedad (Leve → fase lútea inadecuada; Moderada → anovulación e irregularidades menstruales; Profunda → amenorrea hipotalámica).
Las características clínicas incluyen gonadotropinas bajas o normales, niveles normales de prolactina y tiroides, imágenes normales del área pituitaria y falta de sangrado por abstinencia con progesterona. Se ha informado una recuperación espontánea en una buena proporción de pacientes con amenorrea hipotalámica y se puede observar el retorno de la función menstrual en pacientes con trastornos alimenticios. La inducción de la ovulación con gonadotropinas es una excelente opción para las pacientes que desean fertilidad, pero no estimula el retorno de la función menstrual normal.
b. Pérdida de peso, anorexia y bulimia:
Aunque la obesidad está asociada con la amenorrea, no está asociada con la amenorrea de tipo hipotalámico. Por otro lado, la pérdida de peso puede estar asociada con la amenorrea y está relacionada con factores hipotalámicos.
La anorexia nerviosa se caracteriza por una dieta implacable en una búsqueda obsesiva de la delgadez que a menudo lleva a una emaciación marcada, intolerancia al frío y muerte. Puede estar presente en el 1% de las mujeres y la edad de aparición es de 10 a 30 años. Las actitudes especiales son la negación, la imagen corporal distorsionada, el acaparamiento inusual y la manipulación de alimentos. La pérdida de peso del 25% o un peso 15% por debajo de lo normal para la edad y la altura es diagnóstica, y la mortalidad de este trastorno puede estar entre el 5-15%.
Los síntomas y hallazgos incluyen lanugo, bradicardia (latidos del corazón lentos), presión arterial baja (hipotensión), hiperactividad, episodios de comer en exceso y vómitos, amenorrea y estreñimiento. Se observa típicamente en un individuo que ha estado bajo un estrés indebido y percibe una necesidad de ser “perfecto”. El aumento de peso en la pubertad puede iniciar una verdadera anorexia y la actividad física excesiva a menudo es el primer signo. El abuso de diuréticos y laxantes puede ocurrir y causar niveles bajos de potasio en la sangre, lo que puede tener efectos cardíacos graves y complicaciones.
La bulimia nerviosa también está presente en el 1-2% de las mujeres en la población general y en la mitad de los pacientes con anorexia nerviosa. El trastorno alimenticio bulimia nerviosa se caracteriza por atracones, vómitos autoinducidos y episodios intermitentes de restricción calórica, pero estos pacientes no pierden peso hasta el punto de la emaciación. Hay una alta incidencia de síntomas depresivos y una disfunción significativa del sistema hipotalámico con patrones anormales de apetito, sed, conservación del agua, sueño y temperatura. Cuando los niveles de FSH y LH son bajos, el cortisol está elevado y los niveles de prolactina y hormona tiroidea son normales.
El tratamiento de estos trastornos incluye psicoanálisis, psicoterapia, terapia
El Dr. Bayrak recomienda un enfoque multidisciplinario en los casos de trastornos alimentarios y una evaluación detallada antes de iniciar el tratamiento de fertilidad. En la mayoría de los casos, se puede lograr un embarazo saludable con el tratamiento adecuado.
