TRATAMIENTO CON ÓVULOS DONADOS
Para una cantidad cada vez mayor de mujeres infértiles, una enfermedad o el fallo ovárico imposibilitan la producción de óvulos fértiles. Esto no les permite concebir con sus propios óvulos. Dado que la gran mayoría de esas mujeres son, de otro modo, bastante saludables y físicamente capaces de tener un hijo, la donación de óvulos (DO) les ofrece una oportunidad realista para pasar de la infertilidad a la maternidad.
La donación de óvulos está relacionada con beneficios definitivos. En primer lugar, en muchos casos, se extraen más óvulos de una donante joven de los que normalmente serían necesarios para completar un solo intento de lograr un embarazo mediante FIV. Como resultado, generalmente existe un excedente o sobrante de embriones que se pueden congelar (criopreservación) y almacenar. En segundo lugar, debido a que los óvulos de una mujer joven tienen menos probabilidades de producir aneuploidías embrionarias (cantidad anormal de cromosomas), el riesgo de abortos espontáneos o malformaciones congénitas, como síndrome de Down, disminuye considerablemente.
Cuando se indica la donación de óvulos:
- Edad reproductiva avanzada
- Menor reserva ovárica/de óvulos
- Fallo ovárico prematuro
- Extracción quirúrgica de los ovarios o exposición a quimioterapia o radiación
- Falla de FIV recurrente debido a “óvulos o embriones de calidad deficiente”
Elección de una donante de óvulos:
La mayor parte de las donaciones de óvulos en los Estados Unidos se realiza a través de una solicitud de servicios de donantes anónimas, que son convocadas por agencias de donación. Por otro lado, una donante de óvulos conocida puede ser una opción en algunos casos, como en la donación entre hermanas, amigas o primas. Aunque utilizar una donante de óvulos anónima es más común, existe la tendencia de pedirles a familiares cercanos que donen los óvulos, con el objetivo de mantener el acervo genético de la familia tanto como sea posible. Muchos destinatarios sienten la necesidad de conocer a la donante de óvulos o, al menos, saber quién es, para percibir sus características físicas, intelecto y carácter. La otra razón para utilizar un donante conocido es reducir los costos asociados con la utilización de un donante anónimo a través de una agencia.
El beneficio de utilizar una donante anónima a través de una agencia es la presencia de una barrera protectora entre la donante y la destinataria en caso de una complicación no deseada, un tratamiento subóptimo o el incumplimiento. La mayoría de las agencias de donación investigan a las donantes antes de ponerlas a disposición para la donación de óvulos, a través de cuestionarios de selección, evaluaciones psicológicas y evaluación detallada de los antecedentes familiares y clínicos. Algunas agencias pueden proporcionar o actuar como terceros para verificar algunas características específicas de las donantes de óvulos, incluso los certificados de educación y los diplomas de grado obtenidos.
El otro beneficio de utilizar una donante anónima es la finalización de la interacción con la donante el día en que se extraen los óvulos. Las donantes no tienen ningún tipo de información sobre las destinatarias y las destinatarias no tienen información sobre la identidad de las donantes de óvulos. Este no es el caso de las donaciones de óvulos de personas que no son anónimas (conocidas o designadas), en donde la interacción puede durar toda la vida. Esto posiblemente puede crear un entorno difícil en las interacciones sociales entre las partes y el niño. En la mayoría de los casos, se cree que esto no es un problema, pero se debe tener en cuenta antes de utilizar una donante de óvulos designada. Se cree que hay más información personal conocida en los casos de donaciones que no son anónimas y, en la mayoría de los casos, dicho enfoque podría eliminar los costos de las agencias de donación y los honorarios de la donante.
Emparejamiento de la donante y la destinataria:
Por lo general, las agencias de donación de óvulos preparan perfiles de las donantes más bien extensos. Aparte de ofrecer acceso directo personal y telefónico a las donantes y destinatarias, también ofrecen una gran cantidad de información y servicios en línea a través de un sitio web dedicado, donde se pueden ver los perfiles de las donantes de manera gratuita.
Los puntos importantes a tener en cuenta en el momento de elegir una donante de óvulos tienen que ver con encontrar similitudes en los antecedentes, la educación, la apariencia, la historia personal, la ocupación, los pasatiempos y las metas futuras. No es posible encontrar una coincidencia exacta ya que cada persona es única y tiene un ADN distintivo, pero las similitudes existen y pueden ser suficientes para la mayoría de las personas en el momento de elegir a su donante de óvulos. Independientemente de la utilización de óvulos propios o donados, cada embrión o persona son únicos y tienen características distintas, lo que puede ayudar a algunas personas en la decisión de continuar con la idea y utilizar óvulos donados.
Una vez que la destinataria elige a la donante de óvulos deseada, el Dr. Bayrak realiza una consulta telefónica o en persona para examinar inicialmente a la candidata a donante de óvulos. Luego, se realiza una serie de análisis de sangre, exámenes físicos y pruebas de detección, según lo exigen las pautas de la FDA, y el médico del tratamiento, la enfermera de FIV y los coordinadores de la agencia de donación supervisan todo el proceso. Es necesario repetir los exámenes y los análisis justo antes de la donación, según lo exigen las pautas de la FDA, para garantizar que la donante de óvulos sea elegible para la donación.
Convocatoria de donantes:
Por lo general, las agencias de donación y el Dr. Bayrak restringen la edad de las donantes de óvulos a menos de 30 años, en un intento de minimizar el riesgo de ovarios resistentes y evitar la influencia adversa del “reloj biológico” (edad de la donante) en la calidad del óvulo. Otro factor relacionado con la selección de una donante de óvulos es la necesidad de evaluar de manera precisa la reserva ovárica. Medimos los niveles de hormonas foliculoestimulantes y estradiol en la sangre el tercer día del ciclo menstrual espontáneo y realizamos una evaluación vaginal mediante ecografía de la cantidad de folículos antrales en los ovarios. Por lo general, el recuento total de folículos antrales de menos de diez en cada ovario conducirá a la descalificación como donante de óvulos anónima.
Si la donante de óvulos tiene hijos o si su donación anterior resultó en un embarazo saludable, generalmente se la considera elegible y una buena candidata. Ese registro del seguimiento aumenta las probabilidades de que la donante tenga óvulos de buena calidad. El suministro limitado actual de donantes de óvulos imposibilita y hace que no sea práctico limitar la convocatoria a aquellas mujeres que pueden cumplir con los estrictos criterios de calificación. Además, todas las donantes de óvulos se convierten en donantes la primera vez que donan y a la mayoría de las donantes primerizas les va bien y los tratamientos producen embarazos saludables.
Evaluación de las posibles donantes de óvulos:
El registro adecuado y cuidadoso de los antecedentes es esencial para identificar cualquier antecedente familiar o personal que podría generar problemas médicos que podrían surgir durante o después del ciclo de estimulación y la extracción de óvulos. Las enfermedades sistémicas, las alergias a medicamentos conocidos, las enfermedades que causan hemorragias y las enfermedades mentales son algunos ejemplos significativos. También es extremadamente importante probar y descartar posibles trastornos cromosómicos debilitantes y hereditarios que pudieran afectar la calidad de los hijos que se conciben a través de la donación de óvulos.
La mayoría de los programas en los Estados Unidos siguen las pautas y recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM, por sus siglas en inglés) en la realización de las pruebas genéticas selectivas de las posibles donantes de óvulos para detectar afecciones como anemia de células falciformes, talasemia, fibrosis quística y la enfermedad de Tay Sachs, cuando se indican médicamente.
La mayoría de las destinatarias tienden a ser influenciadas por el carácter de la posible donante de óvulos y creen que es posible que el carácter problemático se transmita genéticamente al niño. En realidad, a diferencia de ciertas psicosis, como esquizofrenia o trastornos de bipolaridad, los problemas de carácter suelen ser neurosis y es muy probable que los factores del entorno asociados con la crianza los determinen; por esta razón, es poco probable que se transmitan genéticamente. Sin embargo, psicólogos certificados deben asesorar, examinar y realizar selectivamente análisis a todas las donantes, y cuando existan dudas, se las debe derivar a un psiquiatra para obtener un diagnóstico definitivo. Si se detectan anormalidades importantes se descalificará a esas donantes.
Cuando se elige a una donante conocida, es igual de importante asegurarse de que no se la obligó a participar. Les advertimos a las destinatarias que consideran a una amiga cercana o familiar como donante de óvulos designada que, al hacerlo, existe siempre la posibilidad de que esta persona participe de manera permanente y no deseada en las vidas de la nueva familia.
Evaluación de la capacidad de respuesta de los ovarios de la donante de óvulos:
Evaluar el potencial de crecimiento del folículo de una persona se logra a través de la medición de las hormonas foliculoestimulantes y el E2 en el tercer día del ciclo menstrual espontáneo. Un nivel de hormona foliculoestimulante menor de 9 mlU/ml asociado con una concentración de estradiol en plasma de entre 20 pg/ml y 40 pg/ml en CD3 suele indicar que la mujer posiblemente responderá bien a la estimulación con gonadotropina. Sin embargo, las destinatarias deben estar al tanto de que puede haber una respuesta subóptima de los ovarios, a pesar de que los resultados de todos estos exámenes se encuentren dentro de los límites normales.
Las pautas de la ASRM recomiendan realizarles a todas las donantes de óvulos pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual antes de iniciar un ciclo de FIV. Es muy poco probable que los virus de ADN y ARN se transmitan verticalmente al óvulo o embrión mediante las relaciones sexuales o la FIV. Sin embargo, a pesar de que existe una remota posibilidad (como así también consecuencias legales) de que se culpe al proceso de donación de óvulos por la aparición de enfermedades no relacionadas, como hepatitis B, C o VIH, se exige que las posibles donantes que tengan estas enfermedades no participen en la FIV con donación de óvulos. Además, la evidencia de una infección anterior o existente con clamidia o gonorrea introduce la posibilidad de que la donante de óvulos afectada tenga adherencias pélvicas o incluso daños irreparables en las trompas de Falopio que podrían dejarla infértil.
Hacemos gran hincapié en la evaluación de la integridad de la cavidad uterina y el revestimiento endometrial en todas las destinatarias de embriones. La presencia de cualquier lesión en la superficie que sobresalga en la cavidad uterina, ya sean pólipos, sinequia uterina, fibromas o defectos congénitos, puede provocar una respuesta macrofágica, similar a la que produce un dispositivo intrauterino. Esa “respuesta corporal externa” puede comprometer seriamente la implantación. De manera similar, un endometrio extendido inadecuadamente con estrógeno podría reducir igualmente las posibilidades de obtener un resultado satisfactorio. Una histeroscopia o una hidrosonografía pueden identificar fácilmente todas las lesiones relevantes en la superficie del útero, mientras que la medición por ecografía del grosor y los patrones endometriales en el momento de la ovulación, normal o inducida, ayudará a evaluar la posibilidad de implantación. A pesar de que la edad avanzada (después de los 40 años) se asocia con una creciente incidencia de complicaciones en el embarazo, la mayoría de esos riesgos pueden predecirse a través de evaluaciones médicas cuidadosas antes del embarazo.
Preparación para el proceso de donación de óvulos:
La preparación para la donación de óvulos comienza con la divulgación de la información a todos los participantes sobre cada paso del proceso, de principio a fin, y sobre los posibles riesgos médicos y psicológicos. Esto requiere una cantidad importante de tiempo y la predisposición para abordar todas las inquietudes de las partes involucradas. La divulgación completa de la información implica una interpretación clara de los componentes médicos y psicológicos que se evalúan durante el proceso de evaluación. Se les debe aconsejar a todas las partes que busquen asesoramiento legal independiente para evitar el conflicto de intereses que se generaría si se obtiene de un mismo abogado. Luego, la donante y la pareja destinataria revisan y firman de manera independiente los formularios de consentimiento.
La mayoría de los destinatarios de embriones esperan que la donante elegida produzca una gran cantidad de óvulos maduros y de buena calidad, suficientes para proporcionar la cantidad necesaria de embriones para tener una alta probabilidad de lograr el embarazo y varios embriones para la criopreservación (congelación) y el almacenamiento. Si bien por lo general esas expectativas se cumplen, no siempre es así. Por consiguiente, para minimizar el trauma que genera la decepción inesperada y generalmente inevitable, es esencial que en el proceso de asesoramiento y realización de los acuerdos, se les informe de manera completa a las respectivas partes que mediante el gran esfuerzo que se realiza para brindar los estándares más altos de atención, los cuidadores solo pueden garantizar la intención y el cumplimiento con los estándares de atención aceptados. Nadie puede prometer un resultado óptimo. Todas las partes deben saber que no se puede afirmar ni se afirmará la cantidad o calidad de óvulos y embriones que posiblemente están o estarán disponibles, la cantidad excedente de embriones que estarán disponibles para criopreservación o el resultado posterior del proceso de FIV-la donación de óvulos.
El ciclo de tratamiento:
El formato básico que utiliza la mayoría de los programas de donación de óvulos es el siguiente:
Primero, se deben sincronizar los ciclos menstruales de la destinataria y de la donante. En los casos en los que la mujer que recibe el óvulo es anovulatoria o posmenopáusica, se requiere el establecimiento del ciclo a través de una terapia de reemplazo de hormonas, en la que se utiliza una terapia secuencial con estrógeno y progesterona, o a través de una pastilla anticonceptiva. Cuando se realiza ese reemplazo de hormonas en la donante y la destinataria y luego se alarga o acorta la duración de esa terapia de manera selectiva, ambas partes comienzan con hormonas liberadoras de gonadotropina (GnRHa; Lupron) y se espera que ambas comiencen el sangrado de retirada posterior, luego de la disminución de la función hipofisaria en el mismo momento o aproximadamente en el mismo momento. Inmediatamente después, la donante recibe gonadotropinas con una dosis recetada, mientras que la destinataria recibe una terapia secuencial con estrógeno.
Una vez que, mediante ecografía, se detecta que la mayoría de los folículos miden de 18 mm a 22 mm, se administra gonadotropina coriónica humana para provocar la ovulación. Se programa la extracción de óvulos 35 horas después. Luego de la extracción de óvulos, la donante recibe una inyección con 100 mg de progesterona o pastillas de progesterona y se programa un examen de seguimiento después de la siguiente menstruación. La destinataria empieza a recibir inyecciones de progesterona el día en que se le extraen los óvulos a la donante y continúa con esas inyecciones diarias hasta la doceava semana de embarazo o si se evidencia un resultado negativo (lo que ocurra primero). El día en que se extraen, los óvulos se fertilizan con el esperma de la pareja y se realiza la transferencia de embriones de 3 a 5 días después de la extracción. Se realizan dos exámenes de la hormona beta-HCG con dos días de diferencia, en el octavo y el décimo día después de la transferencia de los embriones en el quinto día. Se continúa con la terapia complementaria de hormonas durante todo el primer trimestre.
La influencia de la edad en el resultado:
Mientras que las tasas de natalidad con FIV convencional disminuyen a medida que aumenta la edad de la madre, la tasa de natalidad en las destinatarias de óvulos donados permanece relativamente constante en todas las edades (del 50 % al 60 % por intento). La edad de la mujer que proporciona los óvulos es la que influye en el resultado, independientemente del método de concepción. Las tasas de concepción natural, la concepción después de una inseminación intrauterina y las tasas de concepción con FIV convencional disminuyen a medida que aumenta la edad de la mujer. Este no es el caso en las destinatarias de embriones en los que la mujer que proporciona los óvulos es joven.
La tasa de abortos espontáneos aumenta con la edad de la mujer que proporciona los óvulos y no con la edad de la destinataria. La edad avanzada se relaciona con un aumento en la incidencia de abortos espontáneos luego de una concepción natural, una IIU y una FIV convencional, mientras que la incidencia de abortos espontáneos permanece constante en los ciclos de la donante de óvulos, independientemente de la edad avanzada de la destinataria de los embriones.
Aspecto financiero de la donación de óvulos:
Las tarifas del tratamiento de donación de óvulos incluyen los honorarios de la donante y las tarifas de la agencia, y pueden variar de $4,000 a $15,000 de acuerdo con la agencia y la donante elegida.
