- 什么是不孕症？不孕症是影响15-20%夫妇的常见问题。对于35岁以下的女性，每个月经周期中有20%的受孕机会，因此50%的尝试怀孕的夫妇会在3个月内怀孕，85%会在12个月内怀孕。对于35岁以上的女性，这些百分比会降低。不孕症的定义是35岁以下女性在一年内无保护性交未能怀孕，35岁以上女性在6个月内无保护性交未能怀孕。
- 导致不孕的原因是什么，如何治疗？不孕的主要原因包括男性因素（35%）、输卵管或盆腔病理（35%）、排卵问题（15%）、不明原因不孕（10%）和其他原因（5%）。许多被分类为不明原因不孕的患者可能存在未被诊断的与卵子质量有关的问题（如母亲年龄>35岁和/或FSH、雌激素、AMH水平升高），或免疫系统问题影响胚胎附着子宫内膜（植入）。一小部分女性可能存在子宫结构异常或大脑未能发信号给卵巢以产生成熟卵子的情况。治疗针对原因，有些患者只需基本治疗（如排卵诱导药物和/或宫腔内人工授精），而其他患者则需要更先进的治疗，如体外受精（IVF）或先进的生殖手术。
- 如何知道我的输卵管是否阻塞？最常用的检查是输卵管造影（HSG）或染色剂测试，在此过程中，一小部分染色剂通过宫颈注入子宫腔，同时X光片显示染色剂流入盆腔。在某些情况下，输卵管是通畅的，但可能由于以前的盆腔感染，输卵管内部受损，导致其功能丧失。输卵管疾病的诊断最好通过IVF治疗。输卵管损伤通常是由于之前的隐性盆腔感染造成的。最常见的元凶是衣原体，这是一种在美国最常见的性传播疾病，导致盆腔炎（PID），通常在女性发现自己不孕之前没有任何症状。PID的其他原因包括淋病和其他在流产、堕胎或分娩后进入并生长在女性生殖道的多种微生物。输卵管损伤的其他原因包括子宫内膜异位症或之前的腹部手术，尤其是阑尾破裂或卵巢囊肿破裂导致的手术。异位妊娠（输卵管妊娠）的历史也是输卵管损伤的一个指标。如果在输卵管中未观察到染色剂通过，腹腔镜手术也可以诊断输卵管阻塞。腹腔镜手术是诊断和治疗输卵管疾病的最佳方法。
- 如何检测我的精子？正常的精子细胞有三部分：头部，包含遗传物质；尾部，推动精子向前移动；和中段，提供能量。通过精液分析可以评估精子参数。精液样本在禁欲2-3天后产生，并在实验室中分析其体积、数量、活动力（主动运动）和形态（外观）。正常的样本体积应≥1.5 – 2毫升，数量应≥20百万精子/毫升，活动力应≥50%，形态正常的精子应≥14%（根据Kruger’s严格标准）。
根据严格标准，如果少于14%的精子细胞外观正常，受精的机会会降低。如果少于4%的精子细胞外观正常，自然受精的机会非常低，建议通过IVF和卵胞浆内单精子注射（ICSI）进行治疗。轻度精液分析异常可通过宫腔内人工授精（IUI）成功治疗，但中度至重度异常应通过IVF/ICSI治疗，以提供最佳成功机会。精液分析是评估精子数量的良好初步测试，但无法提供其质量的信息。
要测试精子质量，最实用的方法是精子DNA片段化测试，通常称为DFI或SCSA。这些测试评估精子DNA断裂和未成熟的情况。在DNA断裂或未成熟比例高的情况下，即使精液参数正常，生育潜力也会显著降低。
- 如何知道我是否排卵？排卵异常占所有不孕症的10-15%，在女性不孕问题中约占35%。月经周期有两个部分，由排卵分开。在前半部分，增生期，卵巢产生卵子和雌激素激素。在后半部分，分泌期或黄体期，卵巢在排卵后产生雌激素和孕激素。周期的长度由前半部分决定，通常可变，而后半部分在大多数女性中通常是恒定的，通常为13-14天。最可靠的排卵预测指标是定期的月经出血伴随痉挛和乳房压痛。这些症状是由女性激素孕激素引起的，孕激素只有在排卵后产生。也可以通过在月经周期的后半部分测量孕激素水平来记录排卵。其他可能的排卵指标包括基础体温的持续升高（不可靠）或使用排卵检测工具包检测LH激增。月经周期不规律通常是排卵异常的迹象，可能是由甲状腺功能障碍、催乳素激素水平升高或雄激素与雌激素比例失衡引起的，常见于一种称为多囊卵巢综合征（PCOS）的疾病中。
- 如何知道我何时排卵？了解排卵的时间很重要，因为女性每月只排卵一次，排出的卵子只能存活24小时。大多数女性的排卵发生在出血前13-14天，这在28天的周期中就是第14天。然而，由于周期长度取决于周期的前半部分的长度，排卵不一定总是在同一天发生。确定排卵日的经济方法是每天早晨起床前记录基础体温（BBT）。在周期的前半部分，正常的基础体温约为97.0华氏度。排卵后12到24小时，体温升高到98.0华氏度。BBT有助于记录排卵，但在安排同房时间方面不太理想，因为体温升高始于排卵后，并且不是一种可靠的方法。排卵检测工具包可以在大多数药房非处方购买，对于安排同房时间非常有用，因为它们可以在排卵发生之前预测排卵。它们通过检测尿液中的LH激增（类似于家庭妊娠测试）来起作用，这种激素是排卵的触发器。阳性测试表明排卵将在接下来的12-36小时内发生，可以用于安排同房和授精，并提供有关周期第二部分长度的信息。
- 如何知道我是否还有足够的卵子怀孕？随着年龄的增长，生育潜力会降低，而这种下降在35岁后会更陡峭。这种下降会一直持续到更年期，美国的更年期通常发生在51岁左右（范围：40-55岁）。与男性可以终生产生精子不同，女性在出生时拥有的卵子数量是有限的。在青春期时，女性大约有500,000个卵子，在37岁时有25,000个卵子，在更年期时少于500个卵子。卵子的发育受垂体腺分泌的一种叫做促卵泡激素（FSH）的激素控制。FSH信号卵巢刺激一组窦卵泡生长。卵泡产生雌激素和抗缪勒管激素（AMH），这些激素向大脑发送信号，限制FSH的释放。
在女性生殖寿命的开始阶段，卵巢会很容易响应来自大脑的刺激信号以产生一个成熟的卵子。随着卵巢中的卵子数量减少，垂体腺会释放更多的FSH以尝试刺激卵巢产生卵子。
我们通常在月经周期的第三天测量FSH和雌二醇水平，以评估卵巢储备。如果FSH水平大于9 U/L或雌二醇>50 pg/mL，通常称为卵巢储备减少。在某些情况下，FSH水平可能正常，但雌二醇水平升高。在这种情况下，真实的FSH水平并非正常和升高，而是由于已升高的雌二醇激素被抑制到正常水平。在罕见的情况下，FSH和雌二醇水平都升高，这表明FSH显著升高，显著降低受孕的机会。
FSH水平升高并不一定意味着女性正在提前进入更年期，而是她的生育潜力可能减少。大多数FSH水平升高的女性仍然会有规律的月经和健康的生活。FSH水平非常高的女性对生育药物的刺激反应不佳，最好使用捐赠的卵子进行治疗。
- 什么是多囊卵巢综合征（PCOS）？多囊卵巢综合征（PCOS）是一种复杂的内分泌失调，其特征为稀发（不规律）或无排卵，并伴有超声下的多囊卵巢外观和不同程度的激素失衡。主要问题是无排卵和不规律的月经周期，这通常导致不孕，在某些情况下会导致子宫内膜增生（由于每月未产生孕激素引起的子宫内膜细胞快速分裂），如果不治疗，可能会成为癌前病变。大多数PCOS患者患有称为胰岛素抵抗的病症（糖尿病前期），这增加了未来患糖尿病的风险。一些患者在诊断PCOS时已经患有明显的糖尿病，需要立即治疗。
治疗方向取决于患者的生育意愿，并涉及使用生育药物诱导排卵。第一步通常是使用名为枸橼酸氯米芬（Clomid）的药物治疗，尽管一些患者可能对该药物无反应。可以使用注射性促性腺激素（FSH，可能伴有或不伴有LH – Gonal-F, Follistim, Menopur, Bravelle），几乎总能成功诱导排卵。然而，这些患者面临多胎妊娠（双胞胎和高阶多胞胎）和称为卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险。
如果PCOS患者暂时不考虑怀孕，可以使用避孕药来调节月经周期。当希望怀孕时，应使用排卵诱导剂来实现妊娠。
- 什么是黄体期缺陷？排卵后，主导卵泡的残余部分会转化为一种称为黄体（CL）的结构，产生雌激素和孕激素。孕激素的作用是准备子宫植入并维持子宫肌肉的平静。黄体的寿命预定为12-14天，除非受到来自早期妊娠的HCG激素信号的挽救。如果未发生妊娠，黄体将停止产生孕激素，1-2天后月经开始。对于大多数女性，月经周期的后半部分（黄体期）的长度恒定为14天。一小部分不孕女性（3-4%）存在缩短的黄体期。这可能导致在植入胚胎有机会向卵巢发出附着于子宫壁的信号之前失去妊娠支持。子宫内膜（子宫内膜）的特定外观会随着月经周期的变化而变化，因此在预期月经前几天进行子宫内膜活检可以确定子宫内膜的发育日期。
根据定义，通过活检确定的子宫内膜日期与下一个月经开始日确定的周期日之间的差异超过2天，表明黄体期缺陷（LPD）。连续中期黄体期孕激素水平<10 ng/dl也可能提示LPD。黄体期缺陷可以通过使用枸橼酸氯米芬、补充孕激素或注射HCG进行治疗。目前，子宫内膜活检不再是不孕症评估的一部分，因为它不会提供额外的信息或改变最终的管理，但会引起疼痛、增加费用，并可能延误治疗。
- 宫颈黏液的作用是什么？宫颈黏液通常是厚的，可以防止细菌进入子宫、上生殖器官和腹部。在排卵期间和雌激素的影响下，黏液变得稀薄、水样和有弹性，以促进精子进入生殖道。在一些女性中，黏液从未对精子变得有接受性，从而阻止精子到达卵子。此外，一些女性会对伴侣的精子产生抗体，使精子在黏液中失去活动能力并将其摧毁。宫颈黏液异常可以通过性交后测试（PCT）进行诊断。通过使用宫腔内人工授精可以避开不良的黏液。在存在显著的抗精子抗体时，应使用IVF进行治疗。
- 什么是性交后测试？交后测试（PCT）评估精子与宫颈黏液的相互作用。性交后6-18小时从宫颈取出少量黏液，并在显微镜下检查是否存在活动精子。高倍视野中6-10个进取的活动精子的存在表明精子与黏液的良好互动。然而，测试必须在排卵前进行，以确保黏液具有接受性（稀薄和有弹性）。测试结果差的最常见解释是时间不当。如果精子彼此“粘在一起”而不是有目的地向前移动，这通常表明存在抗精子抗体。在精液分析正常的情况下，多次PCT结果不佳的治疗建议进行宫腔内人工授精（IUI）。性交后测试由于其重复性差且敏感性低，已不再作为不孕症评估的一部分。
- 男性因素不孕症如何治疗？男性因素不孕症的治疗是辅助生殖领域的一个成功故事。精子参数的疾病范围从低数量或活动力到完全没有精子产生。精子形态（外观）的畸形对于其受精能力也很重要。轻度精液参数异常可以通过技术有效治疗，这些技术通过“洗净”精浆并提高正常形态活动精子的浓度，然后通过宫腔内人工授精将其转移到子宫。然而，对于更严重的情况，这种类型的治疗是不足的。当总活动精子浓度小于10百万/毫升或根据严格标准正常形态小于7%时，即使采用常规IVF，受精的机会也非常低。随着卵胞浆内单精子注射（ICSI）的出现，在以前几乎没有怀孕希望的患者中可以实现高受精率。
过去用于治疗男性不孕症的方法，如克罗米芬、促性腺激素注射、HCG注射和/或精索静脉曲张结扎术，在ICSI时代作用较小。输精管切除术后特别是超过10年的患者，形成抗精子抗体的风险很高，也应使用ICSI治疗。即使在射精中完全没有精子的某些患者中，通过精子直接从睾丸提取的高级程序（称为睾丸精子提取术，TESE），也可能生育自己的孩子。
- 什么是宫腔内人工授精（IUI）？宫腔内人工授精（IUI）是一种简单的程序，在排卵时通过细导管将少量高度浓缩的活动精子注射到子宫内。精液样本在禁欲2-3天后产生，并在实验室中处理以去除精浆和非活动精子。重要的是，IUI的时间应尽可能接近排卵时间，以便精子在卵子到达输卵管时等待卵子。使用排卵预测工具包可以实现正确的时间安排，该工具包可以在12小时内预测排卵时间，或者通过注射HCG，这会导致排卵在注射后36-40小时发生。卵泡发育的超声监测通常用于确定HCG注射的时间。
IUI适用于因黏液质量差引起的宫颈因素、不明原因不孕和轻度男性因素不孕的治疗。对于中度至重度男性因素、卵巢储备减少或存在显著输卵管疾病的情况，IUI无效，应该通过IVF治疗。
- 什么是枸橼酸氯米芬（Clomid）？枸橼酸氯米芬（Clomid, Serophene）是一种口服生育药物。它在某些组织中作为抗雌激素作用，并刺激更多FSH的产生，从而改善卵泡发育。克罗米芬对那些不排卵的患者效果最好，帮助他们产生一个主导卵泡。在其他女性（排卵女性）中，它可以帮助发育两个或更多的卵泡，从而提高每个周期受孕的机会。然而，怀孕率并没有大幅提高。通常预期的成功率为每周期5-8%，这通常比夫妇自己尝试的效果更好，但仍低于普通人群中15-20%的成功率（35岁以下女性）。
克罗米芬的优点包括其低成本和易于使用（口服）。缺点包括对宫颈黏液的抗雌激素效应，通常需要添加宫腔内人工授精，以及对子宫内膜的影响，可能会降低植入的机会。克罗米芬的双胞胎风险略有增加，为5%，而普通人群为1%。克罗米芬是许多不孕症病例治疗的良好起点。然而，大多数效果在治疗的前三个周期内可以观察到。如果经过4-6个周期仍未怀孕，是时候转向更积极的治疗了。
- 什么是体外受精（IVF）？IVF是一种在1978年首次开发的程序，其中卵巢通过生育药物刺激产生多个成熟卵子，这些卵子然后从卵巢中抽取并在实验室中与伴侣（或捐赠者）的精子受精。产生的胚胎培养3或5天，然后将胚胎转移回子宫内。
- 谁需要IVF？IVF的适应症包括卵巢储备减少、输卵管阻塞、中度或重度男性因素不孕、不明原因不孕和子宫内膜异位症。母亲年龄>40岁是相对适应症，因为卵子储备迅速下降。
由于一种称为多囊卵巢综合征（PCOS）的情况而不排卵的女性有多胎妊娠（如三胞胎或更多）的风险，IVF可能是一个不错的选择，因为与IUI治疗相比，IVF可以控制植入的胚胎数量。子宫内膜异位症是另一种常见的不孕原因，尤其是在晚期病例中，IVF是一种常见的适应症。轻度子宫内膜异位症的患者IVF成功率较高，而重度子宫内膜异位症患者的成功率较低。
- 什么是卵胞浆内单精子注射（ICSI）？ICSI是一种允许治疗最严重的男性因素不孕症病例的程序。使用超细仪器，可以选择一个精子并将其注射到卵子中以实现受精而不会损伤卵子。在ICSI之前，唯一有效的精子治疗方法是使用捐赠精子。在ICSI时代，男性因素不孕症病例通过IVF具有较高的成功率。
- 什么是子宫内膜异位症？子宫内膜是指子宫的内层。当子宫内膜细胞在其他部位发现时，这种疾病被称为子宫内膜异位症。关于子宫内膜异位症的病因有几种理论，但确切原因尚不清楚。最被接受的理论是逆行月经。这一理论认为，一些通常会通过阴道脱落为月经血的子宫内膜组织，会通过输卵管回流到盆腔，在那里它可以附着在卵巢、子宫、肠道、腹膜和其他腹腔内结构上，引起疼痛、瘢痕、盆腔粘连和炎症。大约20-30%的不孕女性在进行腹腔镜手术时有子宫内膜异位症的证据，这是诊断该病的唯一确定方法。子宫内膜异位症是一种由雌激素激素刺激的进行性疾病。
- 子宫内膜异位症的症状是什么？子宫内膜异位症的症状变化多端。最常见的是，女性报告与月经有关的疼痛，这种疼痛在出血前开始并持续超过48小时。疼痛还可能在排卵时中期发生。此外，子宫内膜异位症还可能表现为性交、排便或排尿时的疼痛。然而，疼痛的程度与疾病的严重程度并不一定相关。有些女性没有疼痛，但可能患有严重疾病，而其他女性可能仅有少量子宫内膜异位病灶却遭受显著的疼痛。疾病的分期与妊娠率相关；中度至重度子宫内膜异位症患者的卵巢储备较低，成功率也较低。
- 如何知道我是否患有子宫内膜异位症？周期性疼痛的症状提示子宫内膜异位症，但并不特异性，因为大多数女性报告她们的月经会有些疼痛。超声可以识别大的卵巢囊肿，称为子宫内膜瘤，提示晚期疾病，但不能识别早期的子宫内膜异位症。唯一真正诊断子宫内膜异位症的方法是通过腹腔镜手术。建议在药物治疗反应不佳时进行腹腔镜检查。
- 子宫内膜异位症如何影响生育？子宫内膜异位症可能通过多种方式影响生育。在早期阶段，子宫内膜异位症似乎会影响免疫系统；在晚期阶段，可能会导致机械阻塞和卵巢储备减少。在严重疾病的情况下，通常会出现瘢痕和盆腔粘连，阻塞输卵管，阻止卵子到达精子和子宫。粘连可以覆盖卵巢，防止排出的卵子从卵巢中释放。即使输卵管是开放的，粘连也可能导致输卵管失去捕捉卵子的能力。
大型子宫内膜瘤可以压迫正常卵巢组织，减少优质卵子的数量或影响对药物的反应。在严重疾病或卵巢储备减少的情况下，应考虑IVF治疗，手术或药物治疗子宫内膜异位症可以提高IVF的效果。然而，与年龄匹配的对照组相比，所有阶段的子宫内膜异位症患者的生育能力都较低。即使在轻度阶段，子宫内膜异位症也会引发炎症反应，导致子宫内膜的免疫系统异常反应，这可能阻止胚胎植入。
- 子宫内膜异位症的治疗方法是什么？子宫内膜异位症可以通过手术或药物治疗。痛经的初步治疗通常是非处方药或处方止痛药，可以根据症状给予而无需明确诊断。此外，如果不考虑怀孕，还可以联合使用避孕药和止痛药。
如果这些药物不足以缓解症状，下一步是进行腹腔镜手术以进行诊断和治疗。手术被认为是治疗子宫内膜异位症相关疼痛的最佳方法。小病灶可以通过电凝治疗，盆腔粘连可以去除。大型子宫内膜瘤应与其囊壁一起去除，以防止复发。然而，子宫内膜异位症是一种进行性疾病，只要患者继续产生雌激素，新病灶就会在手术后出现。可以使用卢普瑞林、达那唑或孕激素等药物来控制疾病进展，尽管这些药物的副作用限制了它们的使用。关于生育问题，展示盆腔粘连和子宫内膜瘤的晚期疾病患者应强烈考虑IVF，尤其是35岁以上的患者。
- 子宫内膜异位症需要治疗吗？子宫内膜异位症的治疗围绕两个问题，疼痛和不孕。疼痛需要治疗，无论疾病的分期。如果不孕是主要问题，应通过手术治疗；去除盆腔粘连，恢复输卵管解剖结构的完整性。轻度或中度子宫内膜异位症似乎不会机械地影响输卵管，但可能会对生育产生负面影响，可以通过手术轻松治疗。
- 什么是腹腔镜手术？腹腔镜手术是一种门诊（当天）手术，在手术中，通过肚脐插入一根细的类似望远镜的仪器进入腹腔。使用这种仪器（腹腔镜），外科医生可以看到腹腔/盆腔的内容物，包括子宫、输卵管、卵巢、肠道、阑尾、肝脏和胆囊。为了帮助操作盆腔器官，还需要在下腹部进行额外的小（5毫米）切口。
腹腔镜手术可以用于治疗大多数需要手术的妇科和不孕症问题。这些问题包括去除盆腔粘连、卵巢囊肿、某些类型的子宫肌瘤、输卵管积水、输卵管妊娠、子宫内膜异位症的治疗和输卵管通畅性的记录。腹腔镜手术后的恢复时间比开腹手术短（几天比几周）。腹腔镜手术的并发症很少见，与所有类型的手术相同，包括感染、损伤邻近器官如肠道或膀胱以及失血，可能很少需要输血。还有一小部分可能需要转为常规开腹手术，以解决通过腹腔镜无法解决的问题，但这种情况很少见。
- 什么是宫腔镜手术？宫腔镜手术是一种门诊（当天）手术，在手术中，通过阴道将一根小型的类似望远镜的仪器插入子宫腔。可以使用各种类型的液体来扩张子宫腔，观察和治疗异常情况，如息肉、瘢痕组织和宫腔内肌瘤。宫腔镜手术可以在有限的麻醉下进行，手术后的恢复时间很快。大多数患者在手术后的第二天就可以恢复正常活动。宫腔镜手术的风险很少见，与任何手术相同，包括感染、出血和损伤邻近器官如肠道或膀胱。宫腔镜手术还有一个小风险，即在子宫壁上造成一个孔，称为子宫穿孔。这种并发症很少发生，通常不会影响未来的生育能力。宫腔镜手术是评估子宫腔的最佳方法。
- 什么是水超声或液体超声？超声宫腔造影（液体超声、水超声）是一种简单的成像子宫腔的方法，无需麻醉即可在办公室进行。通过阴道将一根细导管插入宫颈，并在注射10-20毫升盐水（盐水）进入子宫时进行经阴道超声。液体扩张子宫腔，揭示宫腔内肌瘤、粘连或子宫输卵管造影（HSG）遗漏的小息肉的存在。子宫扩张引起的痉挛大多数患者能够忍受，并在手术完成后迅速消退。超声宫腔造影发现的病变不能在同一时间治疗，需要通过宫腔镜手术单独处理病变。
- 在准备进行IVF时，是否需要移除阻塞的输卵管？由于先前感染、子宫内膜异位症或先前的盆腔手术引起的输卵管损伤是导致不孕的最常见原因之一。输卵管阻塞可能发生在几个位置。通常输卵管的远端阻塞，而进入子宫的开口仍然开放，在这种情况下，阻塞的输卵管充满液体，称为输卵管积水。对于大多数输卵管疾病严重的患者，在IVF时代，手术并非为了改善生育结果而进行的指征。例外情况是输卵管积水的存在。最近的文献表明，充满液体的肿胀输卵管中的液体含有死亡细胞和其他有毒产物，对胚胎具有高度毒性。此外，液体可能回流到子宫，造成植入的机械障碍，还会改变重要植入蛋白的表达。患有输卵管积水的患者应强烈考虑在接受治疗前移除或结扎输卵管。对于患者来说，难以接受移除输卵管的事实，因为这意味着没有辅助的情况下怀孕是不可能的。然而，输卵管积水的存在表明输卵管功能丧失，自然受孕的机会极低或为零。
- 我应该进行输卵管复通手术吗？根据使用的方法，输卵管结扎通常可以逆转。手术后，输卵管在70-80%的情况下会开放，女性在其生育生涯中有50-60%的受孕机会。一旦输卵管重新连接，夫妇通常不需要进一步治疗。该手术通过小型开腹切口进行，恢复期为2周。对于年轻女性（35岁以下）来说，输卵管复通手术是一个合理的选择，她们希望在输卵管复通后生育不止一个孩子。在有输卵管结扎病史的患者中，IVF可以提供50-80%的妊娠率，因为这些患者并没有不孕症问题，而是有效的避孕。
