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ENDOMETRIOSIS Y FERTILIDAD

ENDOMETRIOSIS Y FERTILIDAD

ENDOMETRIOSIS Y FERTILIDAD

La endometriosis es una enfermedad relativamente común que se da en las mujeres en edad reproductiva (entre el 3 % y el 10 %) y que es aun más común en las personas que no son fértiles (entre el 20 % y el 40 %). La endometriosis se define como la presencia de células endometriales fuera del útero, lo que puede producir dolor e infertilidad.

Existen diversas teorías para explicar el desarrollo de esta enfermedad. La teoría más aceptada es el drenaje de sangre, células y residuos menstruales hacia el abdomen y la pelvis, a través de las trompas de Falopio. Aunque el drenaje se produce en la mayoría de las mujeres durante la menstruación, solo algunas desarrollan la enfermedad. Es difícil identificar a aquellas que están en riesgo. La genética juega un papel en el desarrollo de la endometriosis, ya que las familiares de primer grado de mujeres afectadas tienen un riesgo de 6 a 7 veces mayor de desarrollar endometriosis, en comparación con la población en general.

Se ha sugerido que la endometriosis se encuentra estrechamente relacionada con una disfunción del sistema inmunitario. Es posible que el deterioro del sistema inmunitario de algunas mujeres produzca una eliminación ineficaz de las células endometriales del área pélvica y, en consecuencia, la endometriosis. Existe una cantidad de sustancias relacionadas con la patofisiología de la enfermedad, incluidas citoquinas, interleucinas, factores de necrosis tumoral y células asesinas naturales. Aún no se determinó el mecanismo exacto de la patología de la endometriosis.

La endometriosis puede causar dolor, ya que los nervios del área pélvica se ven afectados, lo que produce un sangrado irregular en el tejido al que se acoplan los nervios. Otra forma de que cause dolor es mediante la liberación de sustancias inflamatorias en la cavidad peritoneal pélvica. El dolor suele estar relacionado con la menstruación o las relaciones sexuales. Por otro lado, es posible que el dolor sea intermitente o continuo, de acuerdo con la extensión y ubicación de la enfermedad.

La endometriosis puede provocar infertilidad, ya que distorsiona la anatomía de las trompas o de los ovarios, lo que puede causar que las trompas de Falopio no puedan capturar el óvulo. Es posible que interfiera en el desarrollo del embrión o del óvulo apenas gestado. También es posible que afecte la implantación mediante el cambio de la receptividad endometrial.

El diagnóstico clínico de la endometriosis se basa en la presencia de dolor pélvico, que puede manifestarse como dolor menstrual excesivo, dolor mientras se tienen relaciones sexuales o dolor que se propaga, a veces leve y a veces profundo y lacerante. Es posible que se propague a los muslos y las piernas o que ejerza presión en el recto. Es poco común que cause náuseas y vómitos. Aunque se cree que la gravedad de la enfermedad se correlaciona con los síntomas hasta cierto punto, es posible que las pacientes con la enfermedad en una etapa avanzada no tengan ningún síntoma, mientras que aquellas con la enfermedad en una etapa leve experimenten un dolor intenso.

Es posible que un examen físico revele ciertos descubrimientos que pudieran sugerir la presencia de la enfermedad, pero, en general, no se puede diagnosticar la endometriosis ni confiar en que no surja. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la endometriosis se realiza mediante la exclusión de otras causas de dolor pélvico. El diagnóstico quirúrgico es el estándar de referencia y puede incluir simplemente la observación de lesiones que son típicas de la endometriosis o el diagnóstico patológico a partir de lesiones que pueden analizarse mediante biopsia o extraerse durante la cirugía.

En algunas pacientes con endometriosis, los resultados de un análisis de sangre llamado CA-125 pueden mostrar niveles elevados; sin embargo, no es un análisis que sirva para la detección o el diagnóstico de la enfermedad. Es un antígeno de la superficie celular que puede medirse en la sangre y que resulta muy útil en las pacientes que tienen ciertos tipos de cáncer de ovario, a las que se les realiza un seguimiento luego del tratamiento. Su utilización en la endometriosis es muy limitada y no se recomienda como examen de rutina.

Una ecografía pélvica o una IRM (imagen por resonancia magnética) pueden identificar la enfermedad avanzada en los ovarios que dieron lugar al desarrollo de un tipo específico de quistes de endometriosis denominados endometriomas. Sin embargo, ante la ausencia de quistes ováricos, ninguna de las opciones es útil para el diagnóstico.

La endometriosis se clasifica en cuatro etapas (de la I a la IV), de acuerdo con la gravedad de las lesiones y las adherencias (cicatrices), que solo pueden determinarse mediante una cirugía, principalmente mediante una laparoscopia. Las etapas I y II se definen como endometriosis mínima y leve, y las etapas III y IV como moderada y grave.

Una vez que se establece el diagnóstico de la endometriosis, ya sea clínica o quirúrgicamente, las opciones de tratamiento dependen del deseo de quedar o no embarazada. Si no se planea quedar embarazada y la queja principal es el dolor; se suele utilizar el tratamiento médico como tratamiento de primera línea.

El tratamiento médico de la endometriosis se ha concentrado en disminuir los niveles de estrógeno del cuerpo para suprimir el crecimiento de lesiones antiguas y evitar el desarrollo de lesiones nuevas. Algunas de estas opciones son el medicamento Danazol, la progesterona, las pastillas anticonceptivas, los agonistas de GnRH (es decir, medicamentos del tipo Lupron). Estos medicamentos son igualmente efectivos; no existe mejor tratamiento, ya que cada uno tiene sus beneficios y efectos secundarios.

Resulta interesante notar que una forma de tratamiento puede ser efectiva cuando otro enfoque no pudo aliviar los síntomas del dolor: las pastillas anticonceptivas. El medicamento más utilizado es la pastilla anticonceptiva, ya que se la tolera bien y proporciona medidas anticonceptivas adecuadas y otros beneficios no relacionados con la anticoncepción. No hay un beneficio importante en cuanto a si el tratamiento médico mejora el potencial de fertilidad cuando se lo discontinúa y se intenta quedar embarazada. En algunos casos de endometriosis grave, es posible que se considere beneficioso el tratamiento prolongado con Lupron.

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis puede ser la primera opción ante casos de dolor intenso que no responde al tratamiento médico, presencia de endometriosis en los ovarios como quistes (endometriomas), presencia de bloqueo en las trompas y adherencias con distorsión de la anatomía pélvica, y cuando los síntomas se presentan en los órganos adyacentes a la endometriosis. El tratamiento quirúrgico también se convierte en diagnóstico, ante casos en los que el diagnóstico se realiza clínicamente de acuerdo con los síntomas.

Las lesiones causadas por la endometriosis se pueden eliminar quirúrgicamente por completo o se las puede extirpar (se las coagula o destruye) según la ubicación, la profundidad de invasión y la gravedad de la lesión. Las adherencias (cicatrices) también pueden tratarse durante la cirugía (la mayoría mediante laparoscopia) y se puede restaurar la anatomía de las trompas y de los ovarios para que recuperen su forma normal. También se pueden extraer por completo los endometriomas (quistes de endometriosis) mediante el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis demostró haber mejorado los síntomas del dolor y el potencial de fertilidad. Las pacientes pueden lograr un embarazo espontáneo dentro del año siguiente al tratamiento quirúrgico. Es posible que aquellas mujeres que no queden embarazadas necesiten un tratamiento de FIV para lograrlo.

En las pacientes que tienen endometriosis en etapa avanzada, completaron el embarazo y no respondieron bien a la atención médica, el tratamiento definitivo y efectivo para controlar el dolor en más del 90 % de las veces es la extracción del útero, de ambos ovarios y de las trompas de Falopio.

La fertilización in vitro (FIV) es un método de tratamiento efectivo para pacientes con endometriosis en todas las etapas y produce las tasas más altas de embarazo, en comparación con otras modalidades de tratamiento. Con frecuencia, las pacientes con endometriosis en etapa avanzada disminuyeron la reserva ovárica debido a los quistes que produjo la endometriosis y a cirugías anteriores, y la FIV se convierte en la mejor y, en algunos casos, la única opción para lograr un embarazo saludable. Las pacientes con endometriosis tienen una tasa de embarazos exitosos más baja con el tratamiento de FIV en comparación con las pacientes con infertilidad causada por una enfermedad en las trompas. Además, la gravedad también juega un papel importante en el resultado final del tratamiento de FIV.

Se debe asesorar a las pacientes con endometriosis sobre el manejo del dolor que produce esta enfermedad, mediante intervenciones médicas o quirúrgicas, y sobre el impacto negativo que tiene la enfermedad en la fertilidad. Es razonable sugerirles a las pacientes con endometriosis que no retrasen el embarazo a una edad reproductiva más avanzada, sin importar la etapa de la enfermedad en la que se encuentren o la edad que tengan. También es muy recomendable buscar la opinión de un experto, como un especialista en infertilidad, cuando una mujer con endometriosis desea quedar embarazada en el futuro.