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子宫肌瘤

子宫肌瘤

子宫纤维瘤(子宫肌瘤)

介绍
子宫由一层厚的平滑肌(子宫肌层)组成,这层肌肉包裹着一层膜(子宫内膜),而子宫内膜就是进行胚胎植入的部位。大约 10-20% 的育龄妇女会在子宫肌层中出现良性瘤,即所称的纤维瘤(肌瘤)。雌性激素可以刺激其生长,但这些肿瘤很少为恶性(癌性)。这些肿瘤可能位于子宫壁(肌壁间肌瘤)、子宫外(浆膜下肌瘤)、子宫腔内(粘膜下肌瘤)、狭窄区域上(带蒂肌瘤),或并发于上述各处。

子宫肌瘤的相关表现、症状和迹象

子宫肌瘤可能会在没有症状的情况下存在,甚至较大的肌瘤也有此可能。但根据大小、位置以及是否存在并发症,例如捩转(扭曲)或退化(子宫肌瘤的生长开始导致自身血液供给不足)等情况,也可能出现各种不同症状。最常见的症状是严重的周期性月经出血(月经过多),并伴有月经疼痛(痛经)。有时,尤其是子宫肌瘤突出进入子宫腔时,可能造成子宫内膜糜烂,继而出现不规律的或持续的出血(轻微子宫出血)。其他可能症状包括性交期间深度插入时疼痛(性交困难)、膀胱过敏、直肠压感、便秘和排便疼痛(大便困难)。

子宫肌瘤对生育的影响

大多数情况下,只有接触子宫内膜腔的子宫肌瘤(粘膜下肌瘤)或者多个存在于肌肉层但没有直接影响的子宫肌瘤,才可能对生育能力造成负面影响。但是也有例外,大的肌壁间肌瘤也可能堵塞输卵管到子宫的管口,多个子宫肌瘤也会造成子宫的收缩方式异常。手术治疗子宫肌瘤也可能在几个方面上影响生育能力。如果手术期间进入子宫内膜腔,则术后可能会在子宫腔内形成粘连。在开始不孕症治疗之前,应该始终利用子宫镜检查或液体超声(生理盐水子宫腔声学造影检查)对子宫肌瘤进行检查。由于肌瘤切除术可能会出血,因此很可能会形成腹部粘连,导致包覆卵巢,从而阻碍排卵或堵塞输卵管末端。所以在执行肌瘤切除术时,非常有必要选择由熟悉控制失血和防止粘连形成手术技巧的资深外科医生或生殖内分泌专家。
在某些情况下,多个子宫肌瘤也可能阻碍子宫内膜的血液流动,以致于向子宫壁(子宫内膜)输送的雌性激素减少,使子宫内膜的厚度不足以支持怀孕。这可能导致早期流产(怀孕第 13 周之前)。大型子宫肌瘤或多个子宫肌瘤会影响子宫的收缩能力,无法满足快速增长的妊娠空间需求,从而可能导致复发性中期流产(13 周以后)和/或引发早产。

诊断

大型子宫肌瘤通常可以通过简单的阴道和盆腔双合诊轻松确定。而甚至是最小的子宫肌瘤,也可以通过阴道超声进行诊断。有时很难确定子宫肌瘤是否接触子宫内膜腔。在这种情况下,可以利用子宫镜检查(类似望远镜的仪器通过阴道插入子宫腔)或生理盐水子宫腔声学造影检查(利用生理盐水造成子宫腔膨胀,从而可以检查其轮廓和内部结构)帮助辨别肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤。核磁共振成像 (MRI) 可以用于区分纤维瘤和另一种相关情况(称为子宫腺肌症)。如果为子宫腺肌症,则可以在子宫肌层内发现扩散的或小范围的子宫内膜病灶。考虑到子宫肌腺病容易扩散的性质,因此很难通过手术进行移除。与此相反,纤维瘤轮廓清晰明确,且通常可以轻易移除。

纤维瘤的手术

治疗 在不孕症患者中纤维瘤的治疗采用手术切除(子宫肌瘤切除术)。对于小型的无症状子宫肌瘤,如果未接触子宫内膜腔,则通常不需要治疗,只需进行观察。大型子宫纤维瘤和粘膜下纤维瘤应该在开始试管内人工授精 (IVF) 等不孕症治疗之前进行切除,从而降低植入着床失败、流产、妊娠并发症和早产的几率。肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤可以通过腹腔镜切除术或腹部切口(剖腹手术)轻松切除。腹腔镜切除手术后患者可以快速恢复健康,因此是切除小型可触及性表面纤维瘤的理想选择,而剖腹手术是治疗更大型子宫肌瘤、多个子宫肌瘤和可触及性差的子宫肌瘤的首选。
不论采用腹腔镜切除术或剖腹手术,适当缝合子宫壁都必不可少,这样才能降低以后怀孕或分娩期间子宫破裂的风险。这是不支持用腹腔镜方式切除大型子宫肌瘤、多个子宫肌瘤或位置较深子宫肌瘤的主要理由之一。腹腔镜子宫肌瘤切除手术后所需的恢复期更短,而开腹子宫肌瘤剔除术通常需要 4-6 周的恢复时间。如果肌瘤切除手术必需进入子宫腔或导致子宫腔出现穿刺(有意或无意),随后应进行子宫镜检查以排除瘢痕组织的形成,因为粘膜下肌瘤会频繁出现这种情况。
子宫息肉(一些情况下也称为粘膜下肌瘤)通常可以通过宫腔镜进行切除(经过阴道)。这种方法避免了进行腹部手术的必要,大幅减少了恢复时间。如果子宫肌瘤大部分均已接触子宫内膜腔,则只能采用宫腔镜手术,这样才能确保肌瘤缺陷不会太大。宫腔镜手术后,可以根据手术和子宫内膜所涉及的范围进行周期性激素治疗,帮助子宫内膜再生。随后应进行子宫镜检查,从而排除瘢痕组织的形成并同时确认子宫内膜腔是否正常。

子宫肌瘤的药物

治疗 子宫肌瘤的生长取决于雌性激素。因此,当女性进入更年期并停止产生雌性激素时,子宫肌瘤的大小往往会缩小。类似更年期的情况也可以使子宫肌瘤变小。最常见的情况就是醋酸亮丙瑞林(利普安)等药物治疗,这种药物可以阻断大脑与卵巢的通讯,从而阻止激素生成。但是,这种药物仅可服用有限的一段时间(通常为 6 个月),一旦停止服药,纤维瘤通常会在几个月内重新生长到原始大小。因此药物手段仅是“治标”,主要用来降低大型子宫肌瘤的大小,从而使最终的切除手术更易执行,或是帮助女性缓步地适应绝经。对大多数女性而言,手术之前采用醋酸亮丙瑞林不会提供较大益处。

子宫肌瘤的栓塞治疗

栓塞过程是指,在放射学引导下将小微粒注入子宫肌瘤的动脉,从而阻断对子宫肌瘤血液供给,以期实现肌瘤大小的缩减。对妇科领域而言,栓塞治疗相对较新,可能对未来生育存在潜在的副作用。目前,不推荐仍然希望怀孕的女性采用栓塞方法来治疗子宫肌瘤。如果女性不打算今后生育或者已经完成生育,则也可以考虑采用栓塞方法作为治疗子宫肌瘤的一种选择。

子宫肌瘤的癌变

子宫肌瘤很少会出现癌变。报告的癌变率小于 1 : 2000。子宫肌瘤通常生长非常缓慢(若干年)。但如果在一两个月内出现快速生长,尤其是对于具有较大型子宫肌瘤的高龄妇女,则应该怀疑是这种极为罕见也极为严重的并发症。