En los Estados Unidos, la maternidad sustituta no es legal en todos los estados y las leyes varían ampliamente de estado a estado. Las posturas legales varían desde leyes a favor de la maternidad sustituta en California a leyes altamente en contra en Nueva York con varios mandatos judiciales en el medio. La maternidad sustituta por FIV implica la transferencia de uno o más embriones derivados de los óvulos de la mujer infértil y del esperma de su pareja (o del donante de esperma) al útero de una madre sustituta. En este caso, la madre sustituta proporciona el vientre que albergará al bebé, pero no contribuirá genéticamente con este. Mientras aún existen problemas éticos, morales y medicolegales, la maternidad sustituta por FIV parece haber ganado más aceptación social que la maternidad sustituta clásica.
Las personas candidatas para la maternidad sustituta por FIV pueden dividirse en dos grupos: (1) mujeres que nacieron sin útero o que, debido a una cirugía de útero (histerectomía) o a enfermedades (malformaciones congénitas, adherencias graves, fibromas múltiples), no son capaces de completar un embarazo y (2) mujeres a quienes se les aconsejó evitar el embarazo debido a enfermedades sistémicas, como diabetes, enfermedades cardíacas, hipertensión, anormalidades musculoesqueléticas graves, isoinmunización Rh o ciertas afecciones malignas que requieren quimioterapia o que están relacionadas con contraindicaciones a los niveles extremadamente altos de estrógeno asociados con el embarazo.
Del mismo modo en que se preparan para otras técnicas de reproducción asistida, se les realiza a los padres biológicos minuciosas evaluaciones clínicas, psicológicas y de laboratorio antes de seleccionar una madre sustituta. El objetivo es excluir enfermedades de transmisión sexual que podrían trasladarse a la madre sustituta cuando se transfiere el embrión. También se les asesora sobre los problemas que enfrentan todas las personas que aspiran a ser padres mediante FIV, tales como la posibilidad de nacimientos múltiples, embarazos ectópicos y abortos espontáneos.
Todos los problemas legales en relación con la custodia y los derechos de los padres biológicos y de la madre sustituta deben analizarse en detalle y deben completarse los formularios de consentimiento adecuados luego de la divulgación de la información. Se recomienda que la madre sustituta y los padres biológicos obtengan asesoramiento legal por separado para evitar el conflicto de intereses que se generaría si un abogado asesorara a ambas partes. Además, dado que muchos casos de maternidad sustituta se realizan con parejas extranjeras, es importante que el equipo legal tenga amplio conocimiento del derecho de familia, las leyes internacionales y la manera de acelerar los certificados de nacimiento. La experiencia en esta área es una de las claves para alcanzar un resultado exitoso.
Elección de la madre sustituta:
Muchas parejas infértiles que califican para ser padres a través de la maternidad sustituta por FIV solicitan la asistencia de amigas o familiares comprensivos para que sean madres sustitutas. Otras parejas buscan madres sustitutas por medio de publicidades en los medios. Es extremadamente importante que, en dichas situaciones, se obtenga asesoramiento adecuado sobre la madre sustituta para garantizar que tenga buenas intenciones. Muchas parejas que cuentan con los recursos financieros necesarios contratan una agencia de maternidad sustituta para que encuentre a la candidata adecuada. Dirigimos a nuestros pacientes a una agencia de maternidad sustituta respetable con acceso a muchas madres sustitutas. Por lo general, las agencias respetables trabajan con profesionales competentes, capaces de descubrir “malas intenciones” por adelantado, lo que les permite eliminar a las candidatas inadecuadas. Trabajar con agencias proporciona un manto de seguridad a este proceso de emparejamiento potencialmente riesgoso. Debido a que la madre sustituta da a luz, es muy poco probable o razonable que permanezca en el anonimato. Además, un contrato de maternidad sustituta bien redactado, con frecuencia proporcionado por la agencia o que puede solicitarse a un asesor legal privado, debe abordar asuntos importantes como los siguientes: a) la amniocentesis y qué hacer en el caso de obtener resultados anormales; b) qué hacer en el caso de un embarazo múltiple de orden superior (reducción selectiva); c) la nutrición y los viajes durante el embarazo; d) la compensación por períodos prolongados y sin anticipación de reposo absoluto o inasistencia al trabajo debido a complicaciones médicas en el embarazo; e) el tipo de parto o las decisiones fundamentales durante el parto.
Realización de exámenes a la madre sustituta:
Una vez que se haya seleccionado a la madre sustituta, se le realiza una serie de evaluaciones médicas y psicológicas, que incluyen lo siguiente:
- Pruebas de detección de clamidia, gonorrea y otras infecciones que podrían obstaculizar la obtención de un resultado exitoso.
- Análisis de sangre para detectar VIH, hepatitis y otras infecciones y enfermedades de transmisión sexual, inmunidad a la rubeola (sarampión alemán) y la varicela y otros análisis de hormonas, como el examen de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
- Evaluación del útero: se puede realizar una sonohisterografía, una histeroscopia o una histerosalpingografía. Es importante excluir pólipos, fibromas o adherencias antes de iniciar el tratamiento.
Ya sea una persona convocada por una agencia, un familiar o por pedido personal, debe evaluarse cuidadosamente a la madre sustituta, tanto física como psicológicamente. Esto es muy importante en los casos en los que se convoca a una madre sustituta relativamente joven o a un familiar. En dichos casos, es importante garantizar que la madre sustituta no ha sido objeto de alguna presión o coerción.
También se debe asesorar a la madre sustituta sobre los problemas que enfrentan todas las personas que aspiran a ser padres mediante FIV, tales como los nacimientos múltiples. Además, debe realizar una consulta con el coordinador clínico, que describirá el proceso paso a paso. Se le debe informar que tiene el derecho absoluto de acceder al personal clínico y que sus preocupaciones se abordarán de inmediato y en todo momento. La madre sustituta debe saber que si se produce el embarazo, se la derivará a un obstetra para recibir atención prenatal y durante el parto.
Una vez que se confirman el embarazo y un buen ritmo cardíaco a las 7 semanas, el riesgo de aborto espontáneo es menor que el 5 % y la mayoría de los embarazos llegan a término y dan como resultado bebés sanos. En nuestro consultorio, anticipamos aproximadamente una tasa de natalidad del 50 % cada vez que se transfieren los embriones a la madre sustituta, siempre y cuando la madre biológica (proveedora de óvulos) tenga menos de 35 años y la madre sustituta tenga un útero saludable. La tasa de natalidad disminuye a medida que la edad de la proveedora de óvulos supera los 35 años. Es importante tener en cuenta que no hay evidencia convincente para sugerir que existe un aumento en la incidencia de abortos espontáneos o anomalías congénitas como resultado directo de la maternidad sustituta por FIV.
Si los análisis de sangre de embarazo de la madre sustituta son negativos, se interrumpe el tratamiento con estrógeno y progesterona, y la madre sustituta menstruará dentro de los 4 a 10 días. En el caso de que la prueba de embarazo sea positiva, se continúa con la terapia de estrógeno y progesterona hasta la décima o doceava semana de embarazo.
Luego de que se completan las evaluaciones y el asesoramiento de la pareja y la madre sustituta, los tres se reunirán. Una vez que se completan todas las evaluaciones, la pareja elegirá la fecha para iniciar el tratamiento.
Estimulación del folículo y control de la mujer (proveedora de óvulos):
El procedimiento utilizado para estimular a la mujer de la pareja infértil con medicamentos de fertilidad y controlar su estado se asemeja en gran medida al utilizado para la donación de óvulos. Con el fin de estimular la ovulación de suficientes óvulos para aumentar las probabilidades de un embarazo viable, se estimulará a la mujer con gonadotropinas. Alrededor de siete días después de la ovulación (según un análisis de sangre o ecografía), se administra GnRHa (Lupron) diariamente para preparar los ovarios para la estimulación. Una vez que se cumple el periodo, se controla el nivel de estrógeno con/sin una ecografía y se inicia la estimulación de los ovarios con hormonas foliculoestimulantes inyectables.
Se les realiza un seguimiento a las pacientes después de 5 o 6 días de inyecciones con hormonas foliculoestimulantes para medir los folículos y el nivel de estrógeno. Según la respuesta, es posible que sean necesarias 1 a 2 consultas adicionales para confirmar la maduración de los óvulos. Una vez que el control confirma el desarrollo óptimo de los folículos de los ovarios de la mujer, se le coloca una inyección de gonadotropina coriónica humana para que ovule. Luego, para capturar los óvulos antes de que sean liberados dentro de la pelvis, se los recoge de 34 a 36 horas después de la inyección de gonadotropina coriónica humana mediante una aspiración guiada por aguja con ecografía transvaginal.
Sincronización de los ciclos de la madre sustituta y de la que desea biológica:
A la madre sustituta se le administra estrógeno por vía oral, mediante parches en la piel o inyecciones, y luego progesterona para ayudarle a preparar el revestimiento uterino para la implantación. Tal como sucede con el destinatario de la donación de óvulos o de la FIV, en nuestro programa utilizamos inyecciones de valerato de estradiol administradas cada dos semanas. Se administra GnRHa por un período de 7 a 12 días para preparar los ovarios antes de la administración del valerato de estradiol. La duración de la terapia con GnRHa se adapta para sincronizar el ciclo de la mujer a la que se le realiza la estimulación folicular con el ciclo de la madre sustituta. Una vez que la futura madre inicia la estimulación folicular, se le administrarán a la madre sustituta inyecciones de estradiol y progesterona, mientras continúa con la terapia con GnRHa. En el atípico caso de que se produzca un desarrollo endometrial deficiente, se le dará a la pareja la opción de cosechar, fertilizar y congelar los óvulos de la madre biológica para transferirlos al útero de la madre sustituta en un ciclo posterior o cancelar el procedimiento. La proveedora de óvulos (la mujer que desea ser madre) se somete a una extracción de óvulos transvaginal guiada por ecografía de rutina, se fertilizan los óvulos y cultivan los embriones.
Transferencia de los embriones al útero de la madre sustituta:
Los embriones se transfieren al útero de la madre sustituta de 3 a 5 días después de la extracción de óvulos y se recomiendan 2 a 3 días de descanso para obtener resultados óptimos.
Administración y seguimiento posterior a la transferencia de embriones:
Se le administran a la madre sustituta inyecciones de progesterona a diario e inyecciones de valerato de estradiol o supositorios cada dos semanas para mantener un entorno óptimo para la implantación y, aproximadamente de 7 a 10 días después de la transferencia de embriones, se le realiza una prueba de embarazo. Una prueba positiva indica que se está produciendo la implantación. En dicho caso, se continuará con las inyecciones de hormonas por un período adicional de cuatro a seis semanas. Mientras tanto, se realiza un examen por ecografía para confirmar el embarazo clínico. Si la prueba da negativa, se suspende el tratamiento con hormonas y se producirá la menstruación de tres a diez días después. Si la madre sustituta no queda embarazada, la mujer que desea ser madre puede pedir que se congelen, descongelen y transfieran los embriones restantes al útero de otra mujer en otro momento. Si la madre sustituta no queda embarazada luego del intento inicial ni de una transferencia posterior de embriones descongelados, la pareja infértil puede programar un nuevo ciclo de tratamiento. En este punto, se debe considerar la opción de intervenciones, como el diagnóstico genético de preimplantación (PGD), la HGC u otros marcadores de competencia embrionaria.
Tasas de éxito anticipadas con la maternidad sustituta por FIV:
Al igual que las tasas de embarazo para la donación de óvulos, las tasas de maternidad sustituta han igualado tradicionalmente a las tasas que se lograron por medio de la FIV convencional. Sin embargo, en el caso de la maternidad sustituta en la que no se puede controlar la edad de la proveedora de óvulos, las tasas de éxito son influenciadas por el efecto de la edad en la calidad de los óvulos y embriones. La implementación de un nuevo método de preparación del útero con inyecciones de valerato de estradiol para la transferencia de embriones produjo tasas de natalidad superiores al 50 % por transferencia de embriones cuando los óvulos se obtienen de mujeres menores de 35 años.
La gestación mediante maternidad sustituta es una modalidad de tratamiento aceptable. Les proporciona a las personas que desean ser padres una opción realista y viable para lograr un embarazo con sus propios gametos. Existen beneficios importantes para todas las partes involucradas, incluso los padres biológicos, la madre sustituta que puede gozar de una vida de agradecimiento personal por este impresionante acto de generosidad, el equipo médico y, por último, los niños que se conciben gracias a estos procedimientos.