FIBROMAS UTERINOS (MIOMAS DEL ÚTERO)
Introducción
El útero está formado por una capa gruesa de músculo liso (miometrio) que rodea el revestimiento (endometrio) en el que se implanta el embrión. Aproximadamente del 10 % al 20 % de todas las mujeres en edad reproductiva desarrollarán crecimientos benignos del miometrio, denominados fibromas (miomas). El estrógeno estimula su crecimiento y estos tumores rara vez son malignos (cancerosos). Pueden encontrarse en la pared del útero (intramurales), fuera del útero (subserosos), dentro de la cavidad uterina (submucosos), en un tallo fino (pedunculados) o en una combinación de estos.
Presentación, síntomas y signos asociados con los fibromas uterinos
Los fibromas, incluso los grandes, se pueden presentar sin que se manifieste ningún síntoma. Sin embargo, también pueden producir una variedad de síntomas según su tamaño, ubicación y ausencia o presencia de complicaciones, tales como torsión (torcedura) o degeneración (el fibroma crece a tal punto que empieza a quedarse sin suministro de sangre). El síntoma más común es el sangrado menstrual cíclico abundante (menorragia) acompañado por dolor menstrual (dismenorrea). Algunas veces, en especial cuando un fibroma sobresale a la cavidad uterina, puede causar la erosión del revestimiento endometrial y producir un sangrado irregular o continuo (menometrorragia). Otros síntomas que se pueden producir incluyen dolor con una penetración profunda mientras se tienen relaciones sexuales (dispareunia), irritabilidad de la vejiga, presión en el recto, estreñimiento y evacuaciones dolorosas (disquecia).
Efectos de los fibromas en la reproducción
Fundamentalmente, solo los fibromas que afectan la cavidad endometrial (submucosa) o los fibromas múltiples en la capa muscular sin impacto directo pueden afectar de manera adversa la fertilidad. Dentro de las excepciones se encuentran los fibromas intramurales grandes que bloquean la apertura de las trompas de Falopio en el útero y donde los fibromas múltiples causan patrones de contracción del útero anormales. Es posible que la cirugía para tratar los fibromas también afecte la fertilidad de diversas maneras. Si se ingresa a la cavidad endometrial durante la cirugía, existe la posibilidad de que, luego de la operación, se forme una adherencia dentro de la cavidad uterina. Esto se debe verificar siempre a través de una histeroscopia o una ecografía con líquido (hidrosonografía) antes de iniciar el tratamiento de fertilidad. Ya que la miomectomía puede ser sangrienta, existe una gran posibilidad de que se forme adherencia abdominal, que podría revestir los ovarios, prevenir la liberación de óvulos o bloquear las salidas de las trompas de Falopio. Por este motivo es importante que cirujanos experimentados o endocrinólogos reproductivos, familiarizados con técnicas quirúrgicas que restringen la pérdida de sangre y evitan la formación de adherencia, realicen la miomectomía.
En algunos casos, es posible que fibromas uterinos múltiples también eviten el flujo de sangre en el endometrio; de ese modo, la entrega de estrógenos al revestimiento uterino (endometrio) se reduce a tal punto que no pueda engrosarse lo suficiente como para soportar un embarazo. Esto puede producir abortos espontáneos antes de que se cumpla el primer trimestre de embarazo (antes de las 13 semanas de embarazo). Es posible que los fibromas grandes o múltiples, ya que reducen la capacidad del útero de estirarse para preparar el espacio necesario para un embarazo de crecimiento rápido, provoquen abortos espontáneos recurrentes durante el segundo trimestre de embarazo (luego de las 13 semanas) o provoquen un parto prematuro.
Diagnóstico
Por lo general, los fibromas de tamaño considerable pueden ser identificados fácilmente a través de un simple examen bimanual de la vagina y la pelvis. Sin embargo, se puede identificar hasta el fibroma más pequeño a través de una ecografía transvaginal. A veces es difícil determinar si un fibroma afecta la cavidad endometrial. En casos como ese, una histeroscopia (se inserta un instrumento similar a un telescopio en la cavidad uterina a través de la vagina) o una hidrosonografía (se coloca solución salina para dilatar la cavidad uterina y permitir el análisis de su contorno y configuración interna) pueden ayudar a distinguir entre fibromas intramurales o fibromas submucosos. Se puede utilizar una imagen por resonancia magnética (IRM) para distinguir entre fibromas y una enfermedad relacionada que se llama adenomiosis, en la que se encuentran focos difusos o localizados del endometrio dentro del miometrio. Debido a la naturaleza por lo general difusa de la adenomiosis, es difícil eliminarla quirúrgicamente. Esto es distinto de los fibromas, que se encuentran bien definidos y se pueden extraer, generalmente, con facilidad.
Tratamiento quirúrgico de los fibromas
El tratamiento de los fibromas en las pacientes con infertilidad es la extracción quirúrgica (miomectomía). Por lo general, los fibromas pequeños y asintomáticos que no afectan la cavidad endometrial no requerirán tratamiento además de la observación. Los fibromas grandes y los submucosos se deben extraer antes de iniciar tratamientos de fertilidad, tales como la fertilización in vitro (FIV), para disminuir las posibilidades de falla de implantación, aborto espontáneo, complicaciones en el embarazo y parto prematuro. Los fibromas intramurales y los subserosos se extraen con facilidad a través de una resección por laparoscopia o de una incisión abdominal (laparotomía). La primera permite una recuperación más rápida y es ideal para la extracción de fibromas superficiales pequeños y accesibles, mientras que el otro enfoque se prefiere en casos de fibromas más grandes, múltiples y menos accesibles.
Sin importar si se emplea un enfoque abdominal o por laparoscopia, el cierre adecuado de la pared del útero es esencial para disminuir el riesgo posterior de ruptura uterina durante el embarazo o el parto. Este es uno de los argumentos que se utiliza en contra de la utilización de la técnica de laparoscopia para la extracción de fibromas grandes, múltiples o de difícil localización. Mientras que la miomectomía por laparoscopia requiere menos días de recuperación posoperatoria, la miomectomía abdominal suele requerir de 4 a 6 semanas de recuperación. Cuando la miomectomía requiere o produce el ingreso en la cavidad uterina (a propósito o inadvertidamente), se debe realizar luego una histeroscopia para descartar la formación de tejido cicatricial, que se produce con frecuencia ante la presencia de fibromas submucosos.
Los pólipos uterinos (y, en algunos casos, también los fibromas submucosos) se pueden extraer con frecuencia a través de una histeroscopia (a través de la vagina). Esto elimina la necesidad de realizar una cirugía abdominal y disminuye enormemente el tiempo de recuperación. La cirugía por histeroscopia solo es útil cuando la mayor parte del fibroma sobresale a la cavidad endometrial, lo que garantiza que el defecto del tumor no sea muy grande. Luego de la cirugía por histeroscopia, se puede recetar terapia hormonal cíclica sobre la base de la magnitud de la cirugía y la participación endometrial para ayudar a la regeneración del revestimiento endometrial. Se debe realizar una histeroscopia después para descartar la formación de tejido cicatricial y para confirmar que la cavidad endometrial es normal.
Tratamiento médico de los fibromas
El crecimiento de fibromas depende del estrógeno. Por ende, cuando una mujer ingresa a la menopausia y deja de producir hormonas femeninas, los fibromas tienden a disminuir su tamaño. Las afecciones que imitan la menopausia también pueden disminuir el tamaño de los fibromas. La más común es el tratamiento con un medicamento como el acetato de leuprolide (Lupron), que cancela la comunicación entre el cerebro y los ovarios y evita la producción de hormonas. Sin embargo, este tipo de medicamento solo se puede tomar durante un período limitado (usualmente, de 6 meses) y una vez que se suspende, por lo general, los fibromas vuelven a su tamaño original en unos meses. Por eso el medicamento solo es una “solución temporal” que se utiliza, en la mayoría de los casos, para disminuir el tamaño de fibromas grandes y así facilitar su extracción quirúrgica definitiva o para ayudar a una mujer a reducir el intervalo hasta que se produce la menopausia espontánea. Para la mayoría de las mujeres, no existe un beneficio importante en la terapia con Lupron antes de la cirugía.
Embolización de fibromas
La embolización es un procedimiento en el que se inyectan partículas pequeñas en las arterias del fibroma, con una guía radiológica, para cancelar el suministro de sangre hacia los fibromas, con la esperanza de que disminuyan su tamaño. La embolización es relativamente nueva en el campo de la ginecología y puede tener posibles efectos adversos en la fertilidad a futuro. En la actualidad, la embolización no es una terapia recomendada para tratar los fibromas en mujeres que aún desean concebir. Puede considerarse como una opción para el tratamiento de fibromas en mujeres que no desean ser fértiles en el futuro o que ya completaron su etapa de embarazos.
Cambio maligno en los fibromas
Los fibromas rara vez sufren un cambio maligno. La incidencia registrada es de menos de 1 caso cada 2000. Por lo general, los fibromas crecen de manera muy lenta (a lo largo de cierta cantidad de años). Sin embargo, cuando se produce un crecimiento rápido en uno o dos meses, en especial en mujeres mayores que tienen fibromas grandes, se debe estar atento a esta complicación extraña y extremadamente grave.